王尚乾，任筱寒，龔子旋，王中原，陳 浩，譚若蕓，顧 民，韓志堅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是最常見的男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活[1]。雖然這是一種良性疾病，但ED與個人的生理、心理健康密切相關(guān)，影響患者本人及其伴侶的生活質(zhì)量。ED與終末期腎病相關(guān)，據(jù)報道在長期血液透析或尿毒癥患者中ED發(fā)生的比例較高[2]。腎臟移植對于ED的改善作用存在爭議，有研究報道了腎移植術(shù)后75%的患者性功能顯著改善，但是仍有20%～50%患者存在不同程度的勃起功能障礙，影響因素包括：尿毒癥、高血壓、吸煙等[3]。本研究通過回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近5年行同種異體腎移植術(shù)后的男性患者的臨床資料，比較其在腎功能無異常時期、尿毒癥期、腎移植術(shù)后1年時的性功能情況，探索影響該群體患者性功能的可能因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析自2014年1月至2019年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行同種異體腎移植手術(shù)的男性患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：臨床病情穩(wěn)定、無急性感染、神經(jīng)及心腦血管等系統(tǒng)的并發(fā)癥，移植腎功能存在且生存期≥12個月，血肌酐水平≤142 μmol/L，性伴侶固定。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床病情不穩(wěn)定、有急性感染、陰莖結(jié)構(gòu)異常、精神異常、酒精依賴以及患有無法完成性交的疾病。本研究受南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有患者均被要求獨立填寫勃起功能國際問卷-5(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)[4]，要求每位患者分別填寫自己3個不同時期的5個性生活相關(guān)問題，其中3個時期為患者腎功能無異常時期、尿毒癥時期、腎移植術(shù)后1年時。同時調(diào)閱患者的臨床資料，將基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、透析方法、吸煙情況納入調(diào)查問卷當(dāng)中，比較不同時期IIEF-5評分情況，同時結(jié)合臨床基本信息確定影響性功能的暴露因素。

2 結(jié) 果

共計80例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成了調(diào)查問卷，平均年齡43.7(26～65)歲。不同時期尿毒癥患者的IIEF-5分?jǐn)?shù)見表1。尿毒癥時IIEF-5總評分較腎功能無異常時期顯著降低(14.71±6.65vs.21.54±4.58，P<0.001)，移植術(shù)后1年IIEF-5總評分較尿毒癥期顯著升高(18.35±6.39vs.14.71±6.65，P<0.001)，但無法恢復(fù)到健康時的狀態(tài)(P<0.001)；將IIEF-5拆分為5個問題分別比較，發(fā)現(xiàn)每個問題的評分在各個時期組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。進(jìn)一步比較不同因素在不同時期對性功能的影響，基線狀態(tài)時組間無差異；無論哪種透析方法(血液透析或腹膜透析)在3個不同時期的IIEF-5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尿毒癥期患有貧血的患者，其IIEF-5評分低于無貧血患者(13.65±6.79vs.17.11±6.57，P=0.062)，在腎移植術(shù)后1年時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(17.27±7.24vs.21.00±4.89，P=0.018)，腎功能無異常時患有高血壓的患者在尿毒癥期和腎移植術(shù)后的IIEF-5評分均顯著低于無高血壓組(尿毒癥時期：13.90±3.86vs.17.13±3.81，P=0.002;腎移植術(shù)后：16.72±3.48vs.19.95±3.83，P=0.002，表2)。

表1 不同時期尿毒癥患者的IIEF-5分?jǐn)?shù)

表2 不同臨床因素對尿毒癥患者IIEF-5分?jǐn)?shù)的影響 (分)

問題1：您怎樣評價腎移植術(shù)后您對陰莖勃起和維持勃起的自信程度？問題2：腎移植術(shù)后您因刺激而有陰莖勃起時有多少時候感到陰莖硬度足夠插入配偶體內(nèi)？問題3：腎移植術(shù)后您性交時陰莖插入(進(jìn)入)配偶體內(nèi)后，有多少時候能夠維持勃起狀態(tài)？問題4：腎移植術(shù)后您性交時維持陰莖勃起直到性交完畢有多大困難？問題5：腎移植術(shù)后您嘗試性交時有多少時候感到滿足？

3 討 論

近年來，男性ED的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，40～70歲的一般男性人群中，ED的發(fā)病率高達(dá)70%左右[5]。早在1975年便有文獻(xiàn)記載尿毒癥患者與ED間存在相關(guān)性[6]，盡管腎臟移植手術(shù)顯著改善了尿毒癥患者的生活質(zhì)量，但是對于他們性功能的研究數(shù)據(jù)沒有得到一致的結(jié)論。我們的研究證實了尿毒癥狀態(tài)確實影響了患者的性功能，所有問題的評分均顯著低于健康狀態(tài)時的數(shù)據(jù)，可能在尿毒癥時期受到透析、電解質(zhì)紊亂、藥物以及心理狀態(tài)的影響，導(dǎo)致ED。我們同時設(shè)置了腎移植后1年，疾病穩(wěn)定狀態(tài)時的性功能恢復(fù)情況，我們發(fā)現(xiàn)成功的移植手術(shù)確實改善了患者的性功能，勃起功能評分顯著升高，但是并沒有恢復(fù)到原先時的水平，可能與年齡、免疫抑制劑、代謝因素、手術(shù)創(chuàng)傷、患者心理及配偶的配合度等有關(guān)。ED的病因及影響因素眾多，可能因多因素交互作用導(dǎo)致，由生理及心理因素共同參與形成。長期受慢性腎功能不全影響，全身血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可能在ED的發(fā)生中起到至關(guān)重要的作用，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙以及尿毒癥的毒物蓄積均可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[7]。因此，腎移植能顯著改善性功能，但無法恢復(fù)到原先健康狀態(tài)時的水平。

有研究報道行腎移植手術(shù)的患者ED與多種因素有關(guān)，包括：高齡、較長的血液透析時間、較多的并發(fā)癥、糖尿病、前列腺手術(shù)、二次移植手術(shù)、服用抗高血壓藥物以及外周關(guān)節(jié)病等[8]。在本研究中，透析方式似乎對于不同時期的勃起功能并無影響，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是可以觀察到血液透析患者的評分較腹膜透析患者評分高，可能是因為腹膜透析患者的樣本量較小所引起的偏倚。我們發(fā)現(xiàn)，尿毒癥時期患有貧血，其勃起功能較差，這可能是由于貧血引起了自身疲乏、無力感，陰莖血管內(nèi)皮的功能損傷導(dǎo)致勃起障礙，腎移植術(shù)后這部分患者即使血色素已恢復(fù)，但勃起功能依然較無貧血組低，高度提示陰莖血管內(nèi)皮發(fā)生不可逆性損傷，有研究證明了鐮刀細(xì)胞性貧血癥患者陰莖海綿體血管內(nèi)皮細(xì)胞受到氧化應(yīng)激損傷，血管擴張物質(zhì)eNOS水平顯著下降[10]，因此，尿毒癥期間的貧血可能預(yù)示腎移植術(shù)后勃起功能的異常。另外我們發(fā)現(xiàn)，腎功能無異常時患有高血壓疾病可能預(yù)示尿毒癥及腎移植術(shù)后勃起功能恢復(fù)不良，本研究腎功能無異常狀態(tài)時高血壓和非高血壓患者的基線水平無差異，而在尿毒癥以及腎移植術(shù)后，罹患高血壓的患者勃起功能較差。動物實驗證明了高鹽攝取引發(fā)的高血壓可直接損傷雄性動物勃起功能，氧化應(yīng)激損傷相關(guān)通路與致病機制有關(guān)[11]。

綜上所述，腎移植手術(shù)可部分恢復(fù)因尿毒癥引起的男性勃起功能障礙，高血壓、貧血可能是移植術(shù)后阻礙其性功能恢復(fù)的原因。通過臨床現(xiàn)象，需要進(jìn)一步的機制研究進(jìn)行深入驗證。