周海燕 潘建紅 陳念平 沈琴 宋鋮

[摘要] 目的 探討右美托咪定對胸腔鏡下肺葉切除患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響。 方法 選擇2018年8月至2020年8月在本院接受胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組患者誘導(dǎo)前10 min通過靜脈輸注泵持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/kg、誘導(dǎo)結(jié)束后再以0.5 μg/（kg·h）維持泵注;對照組給予等容量生理鹽水。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)插管后（T2）、手術(shù)60 min時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）以及拔管后（T5）各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）;檢測麻醉前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的血清SOD、MDA、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL-1β和IL-6水平。 結(jié)果 兩組T1時間點(diǎn)各觀察指標(biāo)無明顯差異，觀察組T2、T3、T4時間點(diǎn)MAP及HR明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h各個時間點(diǎn)較對照組各個時間血清SOD明顯升高，而MDA、C-反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-1β和IL-6均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 肺切除患者麻醉過程中，復(fù)合使用右美托咪定可以保持患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可以顯著減輕患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;肺葉切除;氧化應(yīng)激;炎癥反應(yīng)

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0124-04

Effects of dexmedetomidine on perioperative oxidative stress and inflammatory response in patients undergoing thoracoscopic pulmonary lobotomy

ZHOU Haiyan? ?PAN Jianhong? ?CHEN Nianping&nbsp; ?SHEN Qin? ?SONG Cheng

Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Shaoxing University of Arts and Sciences， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To explore the effects of dexmedetomidine on oxidative stress and inflammatory response in patients undergoing thoracoscopic pulmonary lobotomy. Methods A total of 60 patients receiving thoracoscopic pulmonary lobotomy in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected and divided into the observation group and the control group by the random number method. Patients in the observation group were given continuous infusion of dexmedetomidine by 0.5 μg/kg through intravenous infusion pump 10 minutes before anesthesia induction， and then maintained infusion at 0.5 μg/（kg·h） after anesthesia induction. The control group was given normal saline of equal volume. Hemodynamic indexes of patients before anesthesia induction （T1）， after anesthesia induction and intubation （T2）， 60 minutes after surgery started （T3）， at the end of surgery （T4） and after extubation （T5） were recorded： heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， oxygen saturation （SpO2）. The levels of SOD， MDA， C-reactive protein （CRP）， TNF-α， IL-1β and IL-6 in serum were measured before anesthesia， during surgery， at the end of surgery， 12 hours and 24 hours after surgery. Results There were no significant differences in the observation indexes between the two groups at T1. MAP and HR of the observation group at T2， T3 and T4 were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with the control group， SOD in serum in the observation group increased significantly during surgery， at the end of surgery， 12 hours after surgery and 24 hours after surgery， while the levels of MDA， C-reactive protein， TNF-α， IL-1β and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group at these time points （P<0.05）. Conclusion Combined administration of dexmedetomidine during anesthesia in patients undergoing pulmonary lobectomy can help them maintain perioperative hemodynamic stability and significantly reduces oxidative stress and inflammatory response.

[Key words] Dexmedetomidine; Pulmonary lobectomy; Oxidative stress; Inflammatory response

臨床研究表明，圍手術(shù)期過程中的外科操作、麻醉藥物以及患者本身疾病狀態(tài)而誘發(fā)的機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)可以影響手術(shù)效果、患者預(yù)后以及不良反應(yīng)發(fā)生率，減少手術(shù)過程的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有利于提高手術(shù)效果和促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。肺切除患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、疾病影響及機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸性相關(guān)肺損傷可進(jìn)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征[3]。右美托咪定（Dexmedetomidine， Dex）在婦科腹腔鏡手術(shù)、老年骨科手術(shù)及食管癌根治術(shù)中應(yīng)用具有抗炎作用[4-6]，而右美托咪定用于肺葉切除術(shù)患者對氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)的相關(guān)報道較少。本研究主要探討右美托咪定在肺葉切除患者圍手術(shù)期使用對氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018年8月至2020年8月在我院行擇期全麻下經(jīng)胸腔鏡肺葉切除患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。病例資料：60例患者中肺癌49例，肺結(jié)核11例;其中男35例，女25例。觀察組肺癌25例，其中男15例，女10例;肺結(jié)核5例，其中男3例，女2例。對照組肺癌24例，其中男14例，女10例;肺結(jié)核6例，其中男3例，女3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲者;②體重46～82 kg者;③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者;④無嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝腎功能不全者;⑤無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史者;⑥同意合作并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對使用相關(guān)研究藥物過敏者;②呼吸系統(tǒng)急性感染者;③正在參加其他臨床試驗(yàn)者;④長期服用鎮(zhèn)靜藥及止痛藥物的者。本研究經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測其心電圖（Electrocardiogram，ECG）、血壓（Systolic pressure，SBP）、心率（Heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（Percutaneous oxygen saturation，SpO2），并建立靜脈通道、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、面罩吸氧。觀察組患者在麻醉前10 min給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：0.2 mg/2 mL）0.5 μg/kg微量泵輸注，隨后以0.5 μg/（kg·h）維持泵注至術(shù)畢前30 min;對照組按同種方法泵注等容量生理鹽水。隨后兩組患者采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：500 mg/50 mL）1.0～2.5 mg/kg，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2003 0197，產(chǎn)品批號，00A04071，1 mg）2.0～3.0 μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，產(chǎn)品批號200410SJ，10 mg）0.2～0.4 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行雙腔管插管后機(jī)械通氣，氧流量2.0～2.5 L/min，VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，I：E=1：2，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg，BIS值在40～60 之間，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，100 mL）維持麻醉，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中心率低于50 次/min或血壓低于基礎(chǔ)值30% 分別經(jīng)靜脈給予阿托品阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）0.2～0.5 mg或麻黃素（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，30 mg/1 mL）5～20 mg對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)插管后（T2）、手術(shù)60 min時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）以及拔管后（T5）各時間點(diǎn)的HR、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和SpO2。于麻醉前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h抽取患者靜脈血，離心收集血清，采用ELSA法檢測各個時間段血清中超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin 1β，IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別、體重、年齡、檢查時間、ASA分級等一般情況比較

兩組患者的性別、體重、年齡、檢查時間、ASA分級等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)血壓、心率變化比較

兩組T1時間點(diǎn)的MAP、HR和SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2、T3、T4時間點(diǎn)MAP及HR明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與對照組比較，T2、T3、T4時觀察組MAP明顯降低，HR明顯減慢（P<0.05）;觀察組和對照組T2～T4時間點(diǎn)SpO2保持100%，與T1相比，雖明顯上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各時間點(diǎn)血清SOD、MDA、CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平變化情況比較

麻醉前，兩組患者血清SOD、MDA、CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與麻醉前比較，兩組手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的SOD水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與對照組比較，觀察組的手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的SOD顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與麻醉前比較，兩組手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的MDA、CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且與對照組比較，觀察組的手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的MDA、CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)是常見的肺部疾病外科手術(shù)治療方法，臨床研究表明，肺葉切除患者術(shù)后存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和免疫抑制[7-9]。圍手術(shù)期過度的應(yīng)激反應(yīng)不僅會影響手術(shù)的順利進(jìn)行，而且可能引起心、腦血管意外等發(fā)生[10-11]，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

選擇有效的麻醉方式及麻醉藥物有助于降低患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，改善高代謝狀態(tài)，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。SOD、丙二醛、C-反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。SOD是一種抗氧化酶活血物質(zhì)，能清除機(jī)體氧自由基，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷[12];丙二醛是氧自由基作用于脂質(zhì)后的過氧化反應(yīng)產(chǎn)物，可直接評估機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)程度[13];C-反應(yīng)蛋白是在機(jī)體受到感染或組織損傷時急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），激活補(bǔ)體并清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞。促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β和IL-6是一組重要的炎癥介質(zhì)。TNF-α是急性創(chuàng)傷或感染后最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子之一，能夠誘發(fā)細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，刺激IL-1β、IL-6等釋放，引起一系列的炎癥連鎖反應(yīng)[14]。因此，本研究通過檢測胸腔鏡下肺葉切除患者圍術(shù)期血清SOD、MDA、CRP、以及TNF-α、IL-1β和IL-6的水平，觀察患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

右美托咪定為新型α-2腎上腺素能受體激動劑，具有較高特異性及高度選擇性，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用較強(qiáng)，可有效抑制術(shù)中患者應(yīng)激性反應(yīng)。氣管插管、切皮、術(shù)中操作及拔管等操作均可引起應(yīng)激性反應(yīng)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)靜及交感抑制作用，降低患者對術(shù)中操作的應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)合使用右美托咪定后，術(shù)中不同時刻血壓水平更為穩(wěn)定，且心率相對保持平穩(wěn)，這表明患者應(yīng)激性反應(yīng)抑制于適宜程度，有助于保證手術(shù)的順利進(jìn)行。進(jìn)一步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期復(fù)合使用右美托咪定可以增加抗氧化因子SOD水平，并明顯降低氧化因子MDA、C-反應(yīng)蛋白、炎癥因子TNF-α、IL-1β和IL-6水平.這提示右美托咪定通過抑制氧自由基，炎癥因子TNF-α、IL-1β和IL-6等的釋放而降低了機(jī)體炎癥反應(yīng)，并在一定程度上提高了機(jī)體的抗炎能力。以上研究結(jié)果表明，右美托咪定能更好的減輕肺葉切除患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕器官損傷，具有保護(hù)作用.近年來的臨床研究表明，右美托咪定可以減弱老年胃癌手術(shù)患者術(shù)后醛糖還原酶的活性，減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度[17-18]。右美托咪定對圍術(shù)期患者的器官功能具有保護(hù)效應(yīng)，其作用機(jī)制主要包括抑制中樞及外周交感神經(jīng)活性，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制組織器官內(nèi)促炎因子的激活，減輕炎癥反應(yīng)所致組織水腫及滲出等[17]。有研究表明[18-19]，右美托咪定可通過興奮迷走神經(jīng)、釋放膽堿能遞質(zhì)α-7煙堿乙酰膽堿受體及激活Nrf2/HO-1通路來起到抑制IL-1β、IL-6和TNF-α等促炎因子的釋放，介導(dǎo)抗炎作用并降低炎癥反應(yīng)。研究顯示[30]，右美托咪定可抑制HMGB1從細(xì)胞核分泌至細(xì)胞質(zhì)，從而抑制其激活I(lǐng)L-1β、TNF-α、NF-κB等促炎因子而調(diào)控各種炎癥反應(yīng)[20-22]。這些都表明，右美托咪定抗炎和抑制應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制可能是通過抑制兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等介質(zhì)的釋放，降低了機(jī)體炎癥反應(yīng)，并在一定程度上提高了機(jī)體的抗炎能力。因此可見，右美托咪定對于抑制肺葉切除患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有重要的臨床價值。

綜上所述，右美托咪定有利于維持胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，顯著減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2021-05-27）