熊銘，晏新，黃桂才，鐘志安，京芳華，蘇川濤，劉靜

目前臨床上治療髕骨骨折的原則包括早期有效恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整性，實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，結(jié)合早期功能鍛煉[1]，且盡可能地減少對(duì)髕骨周圍軟組織附損傷，保證髕骨血供[2]。以往開放復(fù)位內(nèi)固定其手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大而加重對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織醫(yī)源性損傷[3]，同時(shí)髕骨關(guān)節(jié)面難以確保直視下復(fù)位，且游離骨碎片難以徹底清除，存在術(shù)后感染、慢性疼痛、組織粘連等嚴(yán)重問題[4]。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，把關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)和克氏針張力帶有機(jī)結(jié)合[5]，此技術(shù)把關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)三者有機(jī)地結(jié)合起來[6]。進(jìn)一步發(fā)揮微創(chuàng)理念，從而達(dá)到手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少以及恢復(fù)效果滿意等目的[7]。故本資料主要總結(jié)本院近年針對(duì)Ⅱ型髕骨骨折所采用的膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)微創(chuàng)治療的救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年11月宜春市中醫(yī)院骨傷二科收治的住院治療髕骨骨折患者80例為研究對(duì)象，本研究開展前申報(bào)宜春市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)20171205)同時(shí)簽署入組知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿入組，精神狀況正常，生命體征正常，單側(cè)受傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢陳舊性骨折，膝關(guān)節(jié)開放性骨折，嚴(yán)重心肺功能不全，合并顱腦損傷，活動(dòng)性出血，惡性腫瘤等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。觀察組：男25例，女15例；年齡18～45(35.5±1.7)歲；受傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)25例，發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間1～5(2.5±0.2)天。對(duì)照組：男26例，女14例；年齡18～45(35.6±1.6)歲；受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)26例，發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間1～5(2.6±0.3)天。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組行克氏針張力帶固定術(shù)，于硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，消毒鋪巾，采髕前入路，切開復(fù)位克氏針張力帶固定術(shù)治療；觀察組實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合Nice結(jié)復(fù)位經(jīng)皮克氏針張力帶固定術(shù)，取髕腱兩側(cè)旁開1 cm、距髕骨下緣1.5 cm處作一長0.5 cm的縱向切口。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血，取出小的碎骨片，探查并修復(fù)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，清理髕骨骨折斷端，關(guān)節(jié)鏡下明確各骨折線，將可吸收縫線對(duì)折，采用關(guān)節(jié)鏡過線技術(shù)，用腰穿針導(dǎo)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，縫線盡量貼近骨折端中點(diǎn)位置，并與骨折線垂直，再用腰穿針緊貼骨面將縫線一端從另一端導(dǎo)出，沿縫線口取約1 cm切口，分離至骨面，用Nice結(jié)技術(shù)進(jìn)行打結(jié)，助手逐漸滑動(dòng)收緊Nice結(jié)，術(shù)者鏡下監(jiān)視骨折端復(fù)位情況，用探溝或者鈍性穿戳器對(duì)骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，待復(fù)位滿意后，最后拉緊Nice結(jié)臨時(shí)固定。如為粉碎型骨折先復(fù)位縱型骨折或者斜型骨折端，最后復(fù)位橫型骨折端。將髕腱兩側(cè)切口向上延長至髕骨下緣，從髕骨下緣交叉或者平行鉆入兩根2.0克氏針，從髕骨上緣穿出，在克氏針出口處取1 cm切口，分離暴露至克氏針及骨面。將硬膜外麻醉穿刺導(dǎo)針沿克氏針入口經(jīng)皮緊貼髕骨骨面穿過，自克氏針出口引出，導(dǎo)入鋼絲，抽出硬膜外穿刺針，行張力帶鋼絲固定，于髕骨外上方切開一長約0.5 cm的切口，鋼絲收緊后，將鋼絲打結(jié)后埋于筋膜下，克氏針尾端經(jīng)皮膚小口埋入切口。關(guān)節(jié)鏡下再次觀察關(guān)節(jié)面，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折塊的牢靠程度，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，縫合傷口，無菌敷料包扎，用彈力繃帶自下而上環(huán)形加壓。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，分析治療過程中(治療前、出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月)膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛臨床效果。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以Bostman評(píng)分進(jìn)行，包括運(yùn)動(dòng)能力、疼痛情況、工作狀態(tài)、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、使用輔助器具、關(guān)節(jié)腔積液、打軟腿發(fā)生率和爬樓梯能力等8大方面綜合評(píng)價(jià)，總分最高30分，如低于20分提示膝關(guān)節(jié)功能障礙；骨折愈合時(shí)間以X線片復(fù)查提示骨痂形成，考慮可正常負(fù)重行走為標(biāo)準(zhǔn)；臨床效果評(píng)價(jià)以Lequesne膝關(guān)節(jié)臨床治療效果評(píng)定系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，包括優(yōu)、良與差3等級(jí)；并發(fā)癥包括：切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性疼痛、骨折移位和皮下血腫等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分比較 治療前2組膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性疼痛、骨折移位和皮下血腫的總比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 (例，n=40)

2.4 2組患者臨床療效比較 觀察組Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估為優(yōu)者12例，良者26例，優(yōu)良率達(dá)到95.0%；對(duì)照組Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估為優(yōu)者8例，良者20例，優(yōu)良率為70.0%，觀察組膝關(guān)節(jié)Lequesne評(píng)分結(jié)果中優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(χ2=7.013,P=0.008<0.05)。

3 討論

髕骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)、位置和生物力學(xué)特征，為人體承重最大的且活動(dòng)性最大的關(guān)節(jié)之一[8]。其一旦發(fā)生骨折，將出現(xiàn)較小骨折塊，且復(fù)位難度大，同時(shí)難以達(dá)到滿意的穩(wěn)定內(nèi)固定效果。傳統(tǒng)的手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，雖可明視下內(nèi)固定治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重恢復(fù)慢[9]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床，膝關(guān)節(jié)鏡治療可應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)疾病及骨折的處理[10]。本資料觀察組使用的Nice結(jié)是一種自鎖滑動(dòng)結(jié)，可以越收越緊，其優(yōu)勢在于打完結(jié)即使不用血管鉗夾持也可保持較高張力，以免松動(dòng)。在固定強(qiáng)度方面，有研究[11]稱Nice 結(jié)不但在固定強(qiáng)度上高于其他線結(jié)，且在防止滑動(dòng)方面效果明顯優(yōu)于其他方式所打的線結(jié)。另外有研究[12]通過對(duì)Nice結(jié)生物力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其具有打結(jié)效果穩(wěn)固可靠，顯著降低術(shù)后線結(jié)松動(dòng)率的作用。

本資料針對(duì)髕骨骨折患者，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)切開手術(shù)治療，觀察組則應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)處理，比較2組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間快于對(duì)照組。說明針對(duì)髕骨骨折患者，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)治療，能有效的縮短住院時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合。另外比較治療過程中膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分變化情況發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)Bostman評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。提示針對(duì)髕骨骨折患者，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)治療，對(duì)提高膝關(guān)節(jié)功能有一定臨床意義。另外統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥及整體臨床效果發(fā)現(xiàn)， 觀察組發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性疼痛、骨折移位和皮下血腫的總比例顯著低于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)Lequesne評(píng)分結(jié)果中優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。進(jìn)一步說明針對(duì)髕骨骨折患者，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)治療，其手術(shù)并發(fā)癥少，且具有較理想的整體臨床治療效果。

本資料觀察組結(jié)合的Nice結(jié)已經(jīng)在骨科醫(yī)師中得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于游離骨折塊能起到一定的固定加強(qiáng)作用，其效果顯著優(yōu)于普通外科結(jié)[13]。而且Nice結(jié)操作上相對(duì)簡單方便，通過雙手即可對(duì)蝶形骨折塊進(jìn)行固定，無需特殊器械和(或)材料輔助[14]，并且在打結(jié)后線結(jié)將逐漸收緊[15]，避免了滑結(jié)、方結(jié)導(dǎo)致的松動(dòng)現(xiàn)象[16]，而且以雙線環(huán)繞骨折塊[17]，進(jìn)一步提高線結(jié)與骨折塊的接觸面積[18-19]，確保了生物力學(xué)穩(wěn)定性[20]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Nice結(jié)復(fù)位經(jīng)皮克氏針張力帶固定微創(chuàng)治療Ⅱ型髕骨骨折，臨床療效可靠，能有效的縮短住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。