常偉納，王璇，楚盼盼，馬凱月

結(jié)直腸癌屬于臨床常見(jiàn)胃腸道惡性腫瘤的一種，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢(shì)，且流行病學(xué)顯示其死亡率較高，僅次于肺癌與肝癌，需引起重視[1]?？紤]該病早期無(wú)明顯特征性表現(xiàn)，多數(shù)患者入院就診時(shí)已發(fā)展為中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)治療時(shí)間，化療可在一定程度上延長(zhǎng)生存期，但考慮晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差，且化療毒副反應(yīng)嚴(yán)重，影響其生活質(zhì)量的同時(shí)可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響治療耐受性[2]?；诖?，以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的靶向治療得到廣泛重視，其中西妥昔單抗于2004年首次用于治療直腸癌，并獲得理想的治療效果，為臨床治療結(jié)直腸癌提供新方向[3]。目前，臨床診斷結(jié)直腸癌治療療效的評(píng)估尚停留在病灶變化，而血清腫瘤標(biāo)志物的異常表達(dá)同樣可作為藥物治療療效的潛在標(biāo)志物[4]。據(jù)此，本研究采用回顧性分析的方法旨在探究西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療結(jié)直腸癌療效及對(duì)血清內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(endothelial cell-specific molecule 1,ESM1)、含sushi重復(fù)蛋白X連鎖2(sushi repeat-containing protein,x-linked 2,SRPX2)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平的影響，為臨床治療方案的制定提供新的參考根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年12月我院接受治療的162例經(jīng)病理學(xué)確診的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，按照治療方法不同將其分為觀(guān)察組(n=88)與對(duì)照組(n=74)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理組織檢查確診者；(2)臨床資料完整不影響療效判斷等；(3)自愿簽署知情同意書(shū)者；(4)預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月者；(5)具有西妥昔單抗及FOLFIRI方案治療適應(yīng)證者；(6)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky,KPS)≥70分者；(7)可堅(jiān)持治療4～6個(gè)周期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后影像學(xué)檢查顯示經(jīng)血型轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移至其他臟器者；(2)無(wú)可進(jìn)行療效評(píng)估的CT病灶者；(3)診斷不明確者；(4)入組前及參與研究過(guò)程中曾服用其他化療藥物治療、接受手術(shù)治療或其他治療者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者化療前30 min均給予常規(guī)止吐藥物預(yù)防化療后胃腸道反應(yīng)，治療期間檢測(cè)其血壓、心率、血常規(guī)等變化，針對(duì)出現(xiàn)II度以上的血液學(xué)毒性的患者給予對(duì)癥處理，均持續(xù)治療4～6個(gè)周期。

1.2.1 對(duì)照組 予以單純FOLFIRI化療方案(伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)治療：伊立替康(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061276，5 mL∶100 mg)，用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋后，靜脈滴注350 mg/m2，30～90 min內(nèi)滴注完畢，每3周1次，注射用氟尿嘧啶(海南卓泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051626，0.25 g×10支/盒)，用適量注射用水溶解后緩慢靜脈滴注，0.5～1 mg/d，每3～4周連用5 d，亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000584，10 mL∶0.1 g)靜滴20～500 mg/m2，每天1次，連用5 d。

1.2.2 觀(guān)察組 加以西妥昔單抗聯(lián)合治療：西妥昔單抗注射液(德國(guó)默克公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20130004，100毫克/20毫升/瓶)初始劑量為400 mg/m2，120 min內(nèi)滴注完畢，速度<5 mL/min，后期維持劑量為1周250 mg/m2，滴注時(shí)間≥60 min，注射前針對(duì)需要給予H1受體拮抗劑，預(yù)防輸液反應(yīng)。

1.2.3 檢測(cè)方法 (1)免疫功能：抽取患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，靜置20 min后分離血清，放于冰箱中待檢測(cè)，通過(guò)BriCyte E6型號(hào)流失細(xì)胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142220183)檢測(cè)2組患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平；(2)血清腫瘤標(biāo)志物：常規(guī)提取血清后，采用人內(nèi)皮細(xì)胞特異分子1(ESM1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒(上海雙贏生物科技有限公司)測(cè)定ESM1水平；采用人sushi重復(fù)含蛋白質(zhì)連鎖2(srpx2)ELISA試劑盒(海江萊生物科技有限公司)測(cè)定SRPX2水平；采用人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)ELISA檢測(cè)試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?測(cè)定VEGF水平。ELISA操作步驟：從放至室溫的密封袋中取出試驗(yàn)所需板條，空白孔加標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)準(zhǔn)稀釋液，其與相應(yīng)孔中加標(biāo)本或不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品(100微升/孔)，用封板膠紙封住反應(yīng)孔，36 ℃孵箱孵育60 min，提前20 min準(zhǔn)備生物素化抗體工作液，洗板5次，空白孔加生物素化抗體稀釋液，其余孔加入生物素化抗體工作液(100微升/孔)，用新封板膠紙封住反應(yīng)孔，36 ℃孵箱孵育60 min，提前20 min準(zhǔn)備酶結(jié)合物工作液，避光室溫(22～25 ℃)放置，洗板5次，空白孔加酶結(jié)合物稀釋液，其余孔加入酶結(jié)合物工作液(100微升/孔)，用新封板膠紙封住反應(yīng)孔，36 ℃孵箱避光孵育30 min，打開(kāi)酶標(biāo)儀電源，預(yù)測(cè)儀器，設(shè)置好檢測(cè)程序，洗板5次，加入顯色底物(TMB)100微升/孔，36 ℃孵箱避光孵育15 min，加入終止液100微升/孔，混勻后3 min內(nèi)測(cè)量OD450值，儀器保存讀數(shù)結(jié)果并打印。采用羅氏E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定血清CEA、CA199水平。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效[6]，分為完全緩解(complete response,CR)：病灶完全消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物水平均恢復(fù)至正常；部分緩解(partial response,PR)：病灶最大直徑之和縮小>30%；疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)：病灶最大直徑之和縮小20%～30%；疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)：病灶增大>20%，或出現(xiàn)新病灶，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，獲益率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 毒副反應(yīng) 觀(guān)察并記錄2組患者治療后皮疹過(guò)敏、骨髓抑制、惡心嘔吐、肝功能損害、腎功能損害等毒副反應(yīng)發(fā)生率，所有毒副反應(yīng)均按照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。

1.3.3 生存率 采用門(mén)診復(fù)診或電話(huà)、家庭隨訪(fǎng)等形式記錄2組患者治療6個(gè)月及1年后的生存率。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 持續(xù)治療4～6個(gè)周期后按實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者近期臨床療效，并記錄其治療前后的免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、血清腫瘤標(biāo)志物(ESM1、SRPX2、VEGF、CEA、CA199)變化及毒副反應(yīng)發(fā)生與生存情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀(guān)察組總有效率為61.36%，明顯高于對(duì)照組的44.59%(P<0.05)；觀(guān)察組總獲益率為88.64%，高于對(duì)照組的77.03%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者免疫功能比較 治療后，觀(guān)察組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前顯著上升(P值均<0.05)，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前顯著下降(P值均<0.05)，而CD8+水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 治療后，2組患者ESM1、SRPX2、VEGF、CEA、CA199水平均較治療前明顯下降(P值均<0.05)，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者ESM1、SRPX2、VEGF、CEA、CA199水平比較

2.4 2組患者毒副反應(yīng)比較 觀(guān)察組皮疹過(guò)敏及骨髓抑制發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而2組患者惡心嘔吐、肝功能損害、腎功能損害發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療后毒副反應(yīng)比較

2.5 2組患者生存情況比較 觀(guān)察組1年生存率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者6個(gè)月生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者生存情況比較

3 討論

有關(guān)結(jié)直腸癌的病因，臨床尚未給出明確解釋?zhuān)赡芘c直腸息肉、遺傳因素、潰瘍性結(jié)腸炎等均有關(guān)，確診時(shí)多進(jìn)展為晚期，化療是其主要治療手段[7]。目前，臨床用于治療結(jié)直腸癌的化療方案較多，其中以?shī)W沙利鉑為主的FOLFOX化療方案與伊立替康為主的FOLFIRI化療方案的使用較為廣泛，兩種方案在臨床療效上不相上下[8]。綜合考慮我院以往用藥經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析FOLFIRI化療方案對(duì)結(jié)直腸癌患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案后總有效率可高達(dá)61.36%，明顯高于單獨(dú)化療的44.59%，且臨床獲益率同樣顯著升高。王玲[9]研究中采用西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床有效率為54.3%，較單純化療37.0%明顯更高，在一定程度上證實(shí)了西妥昔單抗聯(lián)合化療后的有效性。研究[10]顯示，結(jié)直腸癌患者機(jī)體自身抗腫瘤效應(yīng)主要以細(xì)胞免疫為主，而T淋巴細(xì)胞則是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的主要細(xì)胞亞群。惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞分泌的可溶性免疫抑制因子可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞與其他免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞相互作用失衡，進(jìn)而表現(xiàn)為免疫功能明顯下降[11]，本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平顯著上升,而CD8+水平顯著下降，提示西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI化療后可延緩結(jié)直腸癌患者免疫功能的降低，對(duì)其預(yù)后有利。而對(duì)照組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均下降，提示單純FOLFIRI化療可加重免疫失衡，可能與化療時(shí)間有關(guān)，另外化療藥物的非選擇性殺傷效果同樣對(duì)機(jī)體內(nèi)活躍的淋巴細(xì)胞系統(tǒng)作用較為明顯，進(jìn)而出現(xiàn)免疫功能下降的情況。

迄今為止，國(guó)內(nèi)尚缺乏可用于篩查結(jié)直腸癌的理想血清標(biāo)志物，而理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有檢查安全性及操作簡(jiǎn)便性的同時(shí)，還應(yīng)有較為理想的敏感性及特異性[12]。ESM1是一種可溶性蛋白聚糖，其水平表達(dá)受細(xì)胞因子、血管生長(zhǎng)因子等的多重作用，且與人體免疫機(jī)制、淋巴血管生成等過(guò)程關(guān)系密切[13]。李世龍等[14]學(xué)者已證實(shí)該血清標(biāo)志物可作為結(jié)直腸癌患者診斷的特異性指標(biāo)，其敏感性可高達(dá)93.55%。SRPX2為細(xì)胞外基質(zhì)蛋白屬性的硫酸軟骨素蛋白聚糖，以往研究表明其在人體大腦語(yǔ)言中樞的發(fā)育過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，后發(fā)現(xiàn)部分惡性腫瘤阻滯中同樣呈現(xiàn)高表達(dá)，并與患者預(yù)后具有一定聯(lián)系[15]。VEGF作為臨床公認(rèn)反映機(jī)體血管生成情況的血清學(xué)指標(biāo)，在惡性腫瘤患者體內(nèi)同樣起到促進(jìn)腫瘤血管生成，增加血管通透性的效果[16]。本研究選取以上3種腫瘤血清標(biāo)志物，為臨床治療療效評(píng)估方案提供新途徑。結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后ESM1、SRPX2、VEGF、CEA、CA199水平下降更明顯，表明其西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI化療療效更佳，更有利于腫瘤血管的抑制劑免疫水平的上升。分析原因，可能是因?yàn)镕OLFIRI方案中伊立替康屬于半合成的喜樹(shù)堿衍生物，可通過(guò)抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I起到延緩癌細(xì)胞增殖的效果，亞葉酸鈣為四氫葉酸鈣甲酰衍生物的鈣鹽，被稱(chēng)為葉酸拮抗藥物的解毒劑，自身并無(wú)殺傷腫瘤細(xì)胞的特性，但與氟尿嘧啶等連用可有效增強(qiáng)療效，而氟尿嘧啶是臨床廣泛抗腫瘤藥物的一種，以抗代謝物起到作用，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換后可阻斷脫氧核苷酸細(xì)胞內(nèi)相關(guān)合成酶的轉(zhuǎn)換而起到干擾DNA合成的效果。在此基礎(chǔ)上，分子靶向治療聯(lián)合化療可起到協(xié)同作用，促進(jìn)化療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效果。西妥昔單抗是分子靶向治療藥物中的主要代表，是一種重組人-鼠嵌合型的單克隆抗體，與表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)特異性結(jié)合后阻滯其信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制酪氨酸酶的磷酸化反應(yīng)，達(dá)到抗腫瘤效果。另外，觀(guān)察組皮疹過(guò)敏及骨髓抑制發(fā)生率明顯更高，而2組患者惡心嘔吐、肝功能損害、腎功能損害發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槁?lián)合用藥后西妥昔單抗皮疹率更高，是客觀(guān)療效的反映，臨床認(rèn)為皮疹越嚴(yán)重其療效越好[17]。而觀(guān)察組1年內(nèi)生存率更高則歸功于聯(lián)合用藥的協(xié)同作用。本研究不足之處在于樣本的納入存在地區(qū)限制，結(jié)果具有一定局限性，有待后期深入探討。

綜上所述，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療結(jié)直腸癌效果理想，可有效降低血清ESM1、SRPX2、VEGF水平，提高免疫功能，并有利于短期生存率的提高，但治療后的皮疹劑骨髓移植發(fā)生率高，需針對(duì)性給予早期預(yù)防。