甘義榮，魏玲，楊莉，冒銳，寇宗科，關(guān)玲瑩，李炯，梁天香，王延震，謝定雄

1.甘肅省心血管病研究所,甘肅蘭州 730050；2.蘭州市第一人民醫(yī)院門診，甘肅蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州 730050；4.蘭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，甘肅蘭州 730050

冠狀動(dòng)脈心肌橋是先天性冠脈異常走形，正常冠狀動(dòng)脈走形于心肌纖維表面，如果有一段冠狀動(dòng)脈位于心肌纖維內(nèi)，那么在心肌纖維內(nèi)的這段血管就叫壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA），這段心肌纖維稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋(簡稱心肌橋，myocardial bridging，MB)[1]。心肌橋可以導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心律失常、心肌橋近端粥樣硬化、心源性休克甚至死亡且已被廣泛認(rèn)可[2]，目前對于心肌橋的治療方式國內(nèi)外有多種說法，但對于收縮期狹窄70%以上的患者手術(shù)是心肌橋治療的有效手段之一[3]。該次研究回顧性分析2017年1月—2020年2月期間甘肅省心血管病研究所行冠脈造影確診為心肌橋的患者58例的臨床資料。并對心肌橋患者手術(shù)治療前后在心功能、心電圖及心絞痛等方面變化做出分析討論，為找尋一種更為合理的治療方式提供思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治行冠脈造影確診為心肌橋的患者58例的臨床資料，該研究方案經(jīng)過甘肅省心血管病研究所倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬同意。其中男36例，女22例；年齡39～78歲；平均（57.29±9.58）歲。

心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：采用Jukins法進(jìn)多角度造影，至少在2個(gè)投射體位發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈位于心肌纖維內(nèi)，收縮期狹窄≥30%，舒張期恢復(fù)正常，并注入硝酸甘油100～200μg再次造影，若其收縮期狹窄反而有加重，則排除冠脈痙攣，確定為冠狀動(dòng)脈心肌橋(圖1、圖2)。采用Nobel分級[5]（Ⅰ級，狹窄直徑＜50%；Ⅱ級，狹窄直徑50%～75%；Ⅲ級，狹窄直徑＞75%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有胸悶、胸痛、心悸等癥狀，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)前降支心肌橋，Nobel分級Ⅱ～Ⅲ級（心肌橋收縮期狹窄在70%～100%之間）；②藥物治療1～3個(gè)月癥狀不能緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病需行瓣膜置換、修復(fù)、先天性心臟病、出血性傾向、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。

圖1 左前降支（LAD）舒張期血流通暢

圖2 LAD收縮期完全阻斷

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)方式選擇主要針對患者心肺功能情況、體型、年齡、合并癥等，結(jié)合經(jīng)造影觀察心肌橋位置長度及厚度，長度在4～15 mm之間，厚度在1～5 mm之間行單純心肌橋松解術(shù)；長度16～40 mm之間，厚度多在6～10 mm及以上的心肌橋行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；嚴(yán)重心肌橋同時(shí)合并其余冠狀動(dòng)脈狹窄并需要治療的患者行心肌橋切開松解術(shù)+心臟不停跳冠脈搭橋[6]。

手術(shù)常規(guī)全麻、氣管插管，小切口冠脈搭橋選擇左胸小切口或者胸骨下端小切口，左胸小切口需抬高左胸30°（根據(jù)患者體型選擇左側(cè)第4或5肋間切口），胸骨下端小切口冠脈搭橋與心肌橋松解均為平臥位，胸骨正中切口。心肌橋松解無需肝素化，術(shù)中控制心率在60次/min以下，顯露心肌橋位置，使用Octopus心臟穩(wěn)定器固定前降支心肌橋部位,沿前降支走行自遠(yuǎn)端至近端使用小圓刀銳性切開心肌橋配合蚊嘴鉗鈍性分離盡量垂直前降支表面切開心肌橋，直至完全暴露受壓冠狀動(dòng)脈（圖3、圖4），切斷心肌橋處填放可吸收止血紗塊，預(yù)防切開肌橋部位愈合粘連，形成瘢痕，再次壓迫壁冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，常規(guī)取乳內(nèi)動(dòng)脈肝素化（1.5 mg/kg），于心肌橋遠(yuǎn)端行乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，并使用多普勒血流量儀對左乳內(nèi)動(dòng)脈流量進(jìn)行測定，流量滿意后魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸。心肌橋合并其他血管病變同期取大隱靜脈備用行相應(yīng)病變血管的吻合。術(shù)后定期隨診，1年后再次入院或門診復(fù)診心電圖、心臟超聲、冠脈造影、冠脈CTA等檢查。

圖3 分離并逐步切斷心肌橋

圖4 切斷心肌橋完全暴露壁冠狀動(dòng)脈

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，手術(shù)前后比較予以配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者均獲成功，35例行心肌橋松解手術(shù)（其中10例合并回旋支或右冠病變同期行大隱靜脈橋血管移植），23例行左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支旁路移植術(shù)。術(shù)后58例患者均完成隨訪，39例患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，19例患者復(fù)查冠脈CTA。35例心肌橋完全松解均無殘余狹窄，23例左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管均通暢（其中4例可見競爭血流）。

術(shù)后心絞痛只有2例心絞痛復(fù)發(fā)，1例再次造影后為右冠病變加重狹窄＞90%于右冠植入支架1枚后癥狀緩解，另1例患者合并心房纖維性顫動(dòng)，心室率＞100次/min，心率過快導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注相對不足出現(xiàn)心絞痛，強(qiáng)化藥物控制心室率后癥狀逐漸緩解。

經(jīng)比較，術(shù)后心絞痛發(fā)作率顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組的心電圖改變、心肌梗死發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與此同時(shí)，患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯升高，且左室長徑術(shù)后較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2，提示心肌橋患者手術(shù)治療能明顯緩解心絞痛癥狀、改善患者心功能。

表1 手術(shù)前后心絞痛、心電圖改變、心肌梗死發(fā)生率比較[n(%)]

表2 手術(shù)前后左室射血分?jǐn)?shù)值、右室長徑比較（±s）

表2 手術(shù)前后左室射血分?jǐn)?shù)值、右室長徑比較（±s）

?

3 討論

心肌橋是一種先天性冠脈異常，最先是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著對心肌橋的不斷研究、認(rèn)識，逐步提出“心肌橋”的概念[7]。目前對于冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷主要有冠脈造影檢查、冠狀動(dòng)脈CTA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲，目前冠狀動(dòng)脈造影檢查仍為心肌橋診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，多體位、多角度的投射有利于心肌橋的發(fā)現(xiàn)[8-9]。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病中的使用，也使冠心病從解剖學(xué)的手段提升到功能學(xué)評估，更精準(zhǔn)地治療冠心病，對于心肌橋患者目前也有學(xué)者使用血流儲備分?jǐn)?shù)評估指導(dǎo)治療[10-11]，同時(shí)在測量過程中使用多巴酚丁胺模擬心臟負(fù)荷狀況下心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫情況[12-13]，用來指導(dǎo)心肌橋的治療，但心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫主要在收縮期，而冠狀動(dòng)脈的供血在舒張期，所以血流儲備分?jǐn)?shù)測定如何選擇才能更好地指導(dǎo)臨床治療，是廣大學(xué)者進(jìn)一步探索的目標(biāo)。心肌橋男性多于女性，常見于左前降支的中遠(yuǎn)段，回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其他冠狀動(dòng)脈血管不常見。周帆等[14]將心肌橋分成2型，一種是“表淺型”(厚度≤2 mm)，另一種是“縱深型”(厚度＞2 mm)。該次研究主要針對Noble分級Ⅱ～Ⅲ級，收縮期狹窄70%以上患者，心肌橋可以導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心律失常、心肌橋近端粥樣硬化、心源性休克等，分析其原因主要為：①心肌橋常見于左前降支，前降支是冠狀動(dòng)脈最主要的一支血管，心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的擠壓不僅影響收縮期血流，而且在舒張?jiān)?、中期持續(xù)擠壓壁冠狀動(dòng)脈，使得在舒張?jiān)?、中期冠狀?dòng)脈仍處于低灌注狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力降低，冠脈灌注不足，明顯降低冠狀動(dòng)脈的血流儲備。②心肌橋反復(fù)擠壓壁冠狀動(dòng)脈，容易發(fā)生冠脈痙攣。③心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的擠壓導(dǎo)致逆向血流產(chǎn)生，在舒張期與正向血流交匯形成湍流，使心肌橋近端長時(shí)間出現(xiàn)高壓低剪切力狀態(tài)，使得內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，使得內(nèi)皮活性因子釋放，細(xì)胞增生；同時(shí)壓迫使內(nèi)皮受損僵硬，表現(xiàn)為“蟲啄樣”改變，均易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生[15]。

冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療手段主要有藥物治療、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療及手術(shù)治療，藥物主要有β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑及中藥治療，β受體阻滯劑主要通過減慢心率降低心肌收縮期、延長舒張期增加冠狀動(dòng)脈的灌注，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流儲備量的增加，但其在單一情況下使用治療心肌橋的效果并不特別理想[16]。有研究指出冠脈痙攣的發(fā)生與心肌橋存在相關(guān)性[17]，鈣離子拮抗劑在心肌橋患者中使用不僅能擴(kuò)張冠脈，延長房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，同時(shí)還能有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。所以也有研究提出兩種藥物合用治療心肌橋并獲得良好的效果[18]。也有學(xué)者提出中醫(yī)中藥在治療心肌橋中獲得一定的效果[19]。心肌橋的支架植入治療存在支架移位、斷裂甚至心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸不被推薦；而手術(shù)治療心肌橋能從根本上解決心肌橋?qū)е滦募∪毖膯栴}，也越來越被認(rèn)可。該次研究主要通過對比58例心肌橋患者手術(shù)前后心功能、心絞痛、心電圖改變等方面的變化，在隨訪中發(fā)現(xiàn)手術(shù)能明顯緩解患者心絞痛癥狀，術(shù)后心絞痛發(fā)生率（3.45%）明顯低于術(shù)前（82.76%），說明手術(shù)治療解除心肌對冠狀動(dòng)脈壓迫或者增加冠狀動(dòng)脈供血能有效增加冠狀動(dòng)脈儲備。術(shù)后左室長徑較術(shù)前縮小，左心射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有所提升。心肌橋解除后能有效增加左前降支血供，使更多的心肌細(xì)胞參與收縮增加心功能，同時(shí)也有效降低了冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，使患者心絞痛癥狀明顯緩解。

對于狹窄程度70%以上心肌橋患者手術(shù)治療能有效增加左室射血分?jǐn)?shù)、縮短左室長徑、降低心絞痛的發(fā)生率，是心肌橋有效治療方式。心肌橋松解術(shù)能從解剖上有效治療心肌橋，但對于厚度在5 mm以上的心肌橋，手術(shù)松解仍存在技術(shù)上難度，需要充分積累經(jīng)驗(yàn)，分離一定沿壁冠狀動(dòng)脈正上方從心肌橋遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈表面開始，使用小蚊嘴鉗配合小圓刀有序分離，盡量避免偏差，若不慎損傷冠狀動(dòng)脈或?qū)е滦氖移屏芽筛臑楣跔顒?dòng)脈或心室止血+冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，對于松解難度大，冠狀動(dòng)脈或心室損傷風(fēng)險(xiǎn)高的患者可直接行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心肌橋有效方式，但目前單純依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查來判斷手術(shù)指征仍有不足之處。該次研究搭橋術(shù)后4例患者出現(xiàn)競爭血流，發(fā)生率17.39%，國外有學(xué)者也有冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)競爭血流的報(bào)道，發(fā)生率35.0%[2]，對后期乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢有嚴(yán)重影響，所以冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)在心肌橋患者中使用并指導(dǎo)治療可能會對心肌橋患者帶來更為合理的治療方案，同時(shí)在明確手術(shù)指征使用心肌橋松解術(shù)治療心肌橋也能有效預(yù)防此類不良后果，對于松解困難尤其是縱深性心肌橋也有使用乳內(nèi)動(dòng)脈連接心肌橋近端與遠(yuǎn)端的搭橋方式[1]，但目前由于例數(shù)尚少不能有效地為心肌橋治療提供指導(dǎo)方向，故在今后研究需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步論證結(jié)果。而且隨著臨床學(xué)者通過對心肌橋的認(rèn)識不斷加深，心肌橋的治療方式也在不斷改變，相信通過不斷探索一定會找到一種最佳治療方案。

綜上所述，手術(shù)治療能有效緩解心肌橋患者心絞痛并改善心功能，但臨床需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好圍術(shù)期管理，以保證治療有效安全，切實(shí)改善患者預(yù)后。