楊起健

福建省南平市人民醫(yī)院普外科，福建南平 353000

肝內(nèi)外膽管結(jié)石作為臨床常見膽道系統(tǒng)疾病，主要因膽道發(fā)生感染或膽汁淤積而起，該疾病起病急，多表現(xiàn)為疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[1]。該疾病必須盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療[2]。目前多行手術(shù)干預(yù)，因病情復(fù)雜以往主要借助開腹手術(shù)進(jìn)行，但是該方案具有較高的創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，很容易發(fā)生并發(fā)癥等情況[3]。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的不斷完善進(jìn)步，各類內(nèi)鏡技術(shù)也得到不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也逐步發(fā)展完善，成功彌補(bǔ)了開腹手術(shù)的不足之處，逐步得到推廣使用[4]。隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月收治的70例確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，取得理想效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的70例確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，前瞻性隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，其中對(duì)照組35例，男12例，女23例；年齡26～65歲，平均（45.65±4.32）歲；病程5～50個(gè)月，平均（23.54±3.23）個(gè)月；經(jīng)彩超以及CT診斷明確左肝膽管伴隨多發(fā)性結(jié)石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段15例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置20例。研究組35例，男15例，女20例；年齡25～64歲，平均（45.49±4.41）歲；病程5～51個(gè)月，平均（23.60±3.21）個(gè)月；經(jīng)彩超以及CT診斷明確左肝膽管伴隨多發(fā)性結(jié)石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段16例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷明確為膽總管，左肝段、肝葉內(nèi)的多發(fā)性結(jié)石者；肝或者肝段的膽管發(fā)生梗阻，肝組織纖維化者；無重癥膽管炎者；患者家屬自愿加入該次研究，并簽署相應(yīng)知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為右側(cè)肝膽管結(jié)石者；合并肝門膽管狹窄者；合并急性化膿性膽管炎者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)開腹治療 采取氣管內(nèi)插管麻醉，消毒后于右側(cè)上腹位置做常規(guī)手術(shù)切口，完成膽囊切除手術(shù)，找到膽總管，穿刺抽出膽汁確認(rèn)后，切開膽總管，取石鉗取出膽總管結(jié)石，切除左肝葉病灶，沖洗膽管，縫合左肝段面。操作完成后放置T管縫合膽總管，安置腹腔引流管，縫合創(chuàng)口，給予抗感染預(yù)防。

1.2.2 研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療 行仰臥體位，進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉，保持頭高腳低仰臥分腿體位后，借助5孔操作法建立氣腹并在臍下方做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹，并將氣腹壓力控制在10～14mmHg。放置10 mm的穿刺套管后借助此通道放置腹腔鏡，明確肝臟內(nèi)部以及膽總管、膽囊內(nèi)結(jié)石情況，并在左右兩側(cè)肋骨下緣位置置入10 mm以及5 mm的穿刺管作為主操作孔和輔助操作孔，如合并膽囊結(jié)石的患者則需要進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，同時(shí)切開膽總管前壁將膽道鏡插人膽總管探查，用取石籃取出膽總管及左肝一級(jí)膽管內(nèi)結(jié)石，必要時(shí)用取石鉗協(xié)助取石，向上可順利通人左右二級(jí)膽管，反復(fù)沖洗膽管，在膽道鏡輔助下證實(shí)無明顯的結(jié)石殘留后留置T管。術(shù)后T管及文氏孔放置引流，分別由右側(cè)2個(gè)戳卡孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)

明確術(shù)后肛門排氣，記錄手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，借助輔料清點(diǎn)法計(jì)算術(shù)中出血量，對(duì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行記錄。

通過實(shí)驗(yàn)室檢查明確谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平。

記錄術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

手術(shù)前后明確患者免疫功能指標(biāo)，取清晨空腹血，借助流式細(xì)胞儀檢測(cè)明確患者CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中出血情況、術(shù)后肛門排氣、住院時(shí)間以及所需治療費(fèi)用均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究組結(jié)石復(fù)發(fā)2例（5.71%），對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)3例（8.57%），兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前兩組患者肝功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組ALT、TBIL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者免疫功能對(duì)比

術(shù)前兩組患者免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能對(duì)比（±s）

表4 兩組患者免疫功能對(duì)比（±s）

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3 討論

肝臟是人體作為重要的供血器官，具有極為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，即使采取開腹手術(shù)仍會(huì)有部分隱匿性結(jié)石殘留，另外開腹手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后并發(fā)癥較高，手術(shù)安全性無法得到有效保障，直接影響患者預(yù)后恢復(fù)情況[5-6]。研究人員經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床研究后將切除病灶，清盡結(jié)石、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)、保肝護(hù)膽作為該疾病治療的主要原則[7-8]。而術(shù)前針對(duì)病灶位置的精確確定，盡可能保留肝臟組織，確保肝臟功能以及膽道功能，降低復(fù)發(fā)成為該疾病治療重點(diǎn)[9-10]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、還能再一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，容易被患者接受[11-12]。

大量的研究資料指出，借助開腹手術(shù)將左側(cè)的肝葉進(jìn)行切除操作，結(jié)石清除率相對(duì)較高[13-14]，可減少結(jié)石殘留，以往治療中處理肝膽結(jié)石的主要是手術(shù)方式[15]。但是針對(duì)年齡較大、體弱以及手術(shù)耐受低的患者該手術(shù)方式并不理想，另外肝臟發(fā)揮重要的作用，其自身的解剖構(gòu)造較為復(fù)雜，以至于在手術(shù)過程中需面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)院無法獨(dú)立完成該手術(shù)方式，尤其是開腹手術(shù)時(shí)針對(duì)肝葉的切除技術(shù)要求更加嚴(yán)格，所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也比較大，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全[16]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療操作相對(duì)較為簡(jiǎn)便，易行性較高，創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[17]。

研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)中出血情況（311.76±28.23）mL、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（15.23±2.76）h、住院時(shí)間（9.02±2.09）d，所需治療費(fèi)用（2.31±0.31）萬元，均低于對(duì)照組患者（P＜0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石復(fù)發(fā)情況[（176.54±32.34）min vs (183.54±20.65)min，5.71%vs8.57%]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究證實(shí)與開腹手術(shù)對(duì)比，內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)安全性較高，膽道鏡輔助下能夠明確患者膽管內(nèi)部結(jié)石情況，及時(shí)并徹底的清除殘留結(jié)石，而開腹手術(shù)很容易造成遺漏，以助于影響結(jié)石清除效果。手術(shù)創(chuàng)口大，增加患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間延長(zhǎng)，以至于增加整體治療費(fèi)用。喬彥軍[13]經(jīng)研究證實(shí)，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于開腹組(P＜0.05)，但兩者手術(shù)時(shí)間相近(P＞0.05)；微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.57%vs 14.29%)明顯低于開腹組(P＜0.05)。證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療該疾病具有較高的安全性，可縮減患者術(shù)后花費(fèi)，與該次研究結(jié)果一致。但喬彥軍研究中微創(chuàng)手術(shù)患者治療后1年內(nèi)患者結(jié)石復(fù)發(fā)率(1.79%vs 10.71%)顯著低于開腹組(P＜0.05)，該次研究隨訪6個(gè)月，兩組之間結(jié)石復(fù)發(fā)率相近(P＞0.05)，可能與納入患者樣本基數(shù)較小，隨訪時(shí)間較短等因素有關(guān)，需后續(xù)加大樣本，長(zhǎng)隨訪時(shí)間后進(jìn)行深入分析。

研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前兩組患者肝功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組患者ALT、TBIL低于對(duì)照組[（9.54±1.08）U/L vs（40.62±2.12）U/L]，[（17.65±1.75）μmol/L vs（25.76±4.32）μmol/L]（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)切除肝葉后對(duì)患者的肝功能造成嚴(yán)重影響，另外為了探查其他殘留的結(jié)石，需進(jìn)行下次操作，很可能因操作不當(dāng)而影響整個(gè)肝功能。研究組患者手術(shù)中對(duì)肝功能的損傷較輕，這與操作時(shí)保留左側(cè)肝葉，而保留未纖維化的組織，術(shù)后更容易恢復(fù)生理功能，另外手術(shù)中很少或者不進(jìn)行肝門阻斷，這就避免了再灌注損傷。李建軍等[18]研究人員指出行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的研究組患者其肝功能各指標(biāo)均優(yōu)于行開腹手術(shù)的對(duì)照組患者（P＜0.05），與該次研究結(jié)果一致。

研究數(shù)據(jù)顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（11.43%vs 25.71%）（P＜0.05），其中膽漏、胸腔積液等并發(fā)癥采取主動(dòng)性的穿刺引流操作后便可痊愈，而膽道出血以保守治療后能夠痊愈，確保整個(gè)手術(shù)的安全性。皮遠(yuǎn)濤[19]研究人員指出，治療組患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)后并發(fā)癥率為4.26%，對(duì)照組開腹手術(shù)后總并發(fā)癥率是17.02%，兩組并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與該次研究結(jié)果一致。研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前兩組患者免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于對(duì)照組(P＜0.05)，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療盡可能保留健康組織，而后實(shí)現(xiàn)對(duì)于肝臟的保護(hù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低應(yīng)激反應(yīng)等不良癥狀，提升自身免疫功能，對(duì)后續(xù)治療具有積極意義[20]。目前臨床治療中，針對(duì)位于左肝管的結(jié)石行經(jīng)膽道鏡取石術(shù)，較容易操作，然而其分支中的結(jié)石取出相對(duì)較困難。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)可促進(jìn)患者康復(fù)效果，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提升患者免疫功能，保護(hù)患者的肝功能，是一種安全可靠的干預(yù)手術(shù)方案。