蔡明勇

漳州市醫(yī)院甲狀腺外科，福建漳州 363000

甲狀腺癌作為臨床常見(jiàn)甲狀腺惡性腫瘤，又以甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）發(fā)生率最高，病灶組織低于10 mm是病情特點(diǎn)[1-2]。TMC患者早期病癥表現(xiàn)較為隱匿，但惡性程度低于其他腫瘤，加上高分辨超聲診斷技術(shù)及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)在病癥普查中得到廣泛應(yīng)用，大部分患者因結(jié)節(jié)占據(jù)頸部局部位置時(shí)出現(xiàn)的吞咽功能障礙問(wèn)題至醫(yī)院就診，均通過(guò)上述檢測(cè)手段確診病癥[3]。雖TMC病情發(fā)展較慢，但盡早切除病灶組織能有效強(qiáng)化患者病癥根治效果，抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，提高其生存質(zhì)量，因此，當(dāng)前臨床仍然以手術(shù)治療作為TMC患者首選治療方案。往年，臨床多選擇傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)作為TMC患者首選治療方法，手術(shù)切口過(guò)長(zhǎng)和術(shù)中出血量大問(wèn)題均是此類方法弊端所在，會(huì)過(guò)度刺激其機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后切口愈合，且手術(shù)創(chuàng)口多位于患者頸部，切口問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致其有瘢痕遺留，降低美觀度，易增加患者心理壓力，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)較大心理創(chuàng)傷[4-5]。隨著微創(chuàng)理念在臨床手術(shù)外科的廣泛應(yīng)用，TMC患者術(shù)式也有了更多選擇。腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)利用內(nèi)鏡系統(tǒng)的放大功能來(lái)增加患者手術(shù)視野，且手術(shù)切口小，有利于患者術(shù)后切口愈合，提高其術(shù)后創(chuàng)口美容度和生活質(zhì)量[6-7]。但此類術(shù)式是否能達(dá)到開(kāi)放性根治術(shù)的治療效果，臨床尚未有更多報(bào)道確定其近遠(yuǎn)期療效?；诖?，該研究于2019年5月—2020年5月在該院收治的TMC患者中隨機(jī)抽出104例作為觀察對(duì)象，比較腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)TMC治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的TMC患者中隨機(jī)抽出104例作為研究對(duì)象，以手術(shù)方法差異性分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組男10例，女42例；年齡26～50歲，平均（35.77±4.25）歲；腫瘤直徑0.2～0.8 mm，平均（0.51±0.09）mm；腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)27例。對(duì)照組男9例，女43例；年齡25～51歲，平均（34.89±2.11）歲；腫瘤直徑0.3～0.8 mm，平均（0.55±0.11）mm；腫瘤位置：左側(cè)23例，右側(cè)29例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究均經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：該研究所選患者，均經(jīng)一系列相關(guān)檢查（甲狀腺彩色多普勒超聲、頸部增強(qiáng)CT、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、肝腎功能、凝血象、電子喉鏡等），符合TMC診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且頸部影像學(xué)檢查顯示未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤外包膜未見(jiàn)侵犯跡象，甲狀腺體積＜10 mm，患者均對(duì)該研究保有知情同意權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)禁忌證、聲帶病變、增生性瘢痕、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、家族遺傳性甲狀腺癌、甲狀腺炎、甲亢、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，及存在頭頸部放射史或手術(shù)史等情況患者。

1.3 方法

對(duì)照組采取開(kāi)放性根治術(shù)，具體步驟如下：患者采用全身麻醉，行氣管插管，調(diào)整體位為仰臥姿勢(shì)，取小枕墊于患者肩下，稍稍偏移頭部向健側(cè)，于患者頸部作約6 cm的低頸切口，依序切開(kāi)組織至甲狀腺峽部暴露手術(shù)視野，切除患側(cè)甲狀腺，快速進(jìn)行病理檢查，確診TMC后可有預(yù)見(jiàn)性地清掃其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)畢取引流裝置安放在切口下方。

觀察組選擇腔鏡下TMC根治術(shù)，具體步驟如下：患者采用全身麻醉，行氣管插管，調(diào)整體位為仰臥姿勢(shì)，墊高肩部和分開(kāi)雙腿，微微后仰頭部，保證頸部充分暴露。選擇胸乳為路徑各做一個(gè)觀察孔和操作孔，其中觀察孔位置選擇兩乳頭連線的中心點(diǎn)，做一個(gè)長(zhǎng)度約1 cm的縱行切口，而操作孔則是分別在左右乳暈內(nèi)做一個(gè)長(zhǎng)度約0.5 cm的切口。取Trocar及腔鏡置入觀察孔，分離鉗和超聲刀則分別置入左右兩邊操作孔，在可視范圍內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。視野擴(kuò)大后，可見(jiàn)患者甲狀腺已經(jīng)充分暴露，對(duì)其甲狀腺峽部自下而上離斷，后向前上方對(duì)甲狀腺下極進(jìn)行牽拉，直至顯露甲狀腺外側(cè)和背側(cè)及喉反神經(jīng)，此時(shí)，包膜未見(jiàn)腫瘤侵襲跡象，可切除患者腺葉及峽部組織；包膜已被瘤體侵襲時(shí)，需行中央?yún)^(qū)清掃來(lái)做好手術(shù)預(yù)防；單側(cè)、單灶性病變均切除患者甲狀腺葉，同側(cè)需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，雙側(cè)或多灶性病變者需全切甲狀腺、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及清掃同側(cè)頸部淋巴結(jié)，術(shù)畢取引流裝置安放在切口下方。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、美觀度及近遠(yuǎn)期療效（手術(shù)指標(biāo)、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率）。

①并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后聲音嘶啞、頸部麻木、吞咽困難等并發(fā)癥情況。

②圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

③術(shù)后創(chuàng)口美觀度：采取瘢痕評(píng)估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS），予以患者和觀察者對(duì)術(shù)后創(chuàng)口美觀程度進(jìn)行評(píng)分，量表中包含血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和表面積；患者量表中包含疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。每個(gè)條目得分1～10分，總分共計(jì)120分，＞100分表示非常滿意；80～100分表示基本滿意；＜80分表示不滿意，術(shù)后創(chuàng)口美觀度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④復(fù)發(fā)情況：患者出院后進(jìn)行1年隨訪，定期每3個(gè)月進(jìn)行1次甲狀腺和頸部淋巴結(jié)彩超復(fù)查，檢測(cè)其甲狀腺球蛋白水平，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)及細(xì)胞轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%，較對(duì)照組26.93%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后美容滿意度比較

觀察組術(shù)后美容滿意度為94.23%，高于對(duì)照組73.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后美容滿意度比較

2.4 兩組患者術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較

1年內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

有相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果指出，甲狀腺癌在我國(guó)女性惡性腫瘤排行中暫居第三，其中又以TMC發(fā)病率最高，雖腫瘤屬于惡性，但惡性程度較低，預(yù)后良好，患者10年病死率≤10%。TMC患者區(qū)別于其他癌癥，放射線及化療藥物等物理、保守治療通常難以消除癌細(xì)胞或細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移控制效果不佳，因此臨床主張采取手術(shù)切除瘤體來(lái)提高患者根治效果，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[8-9]。其中，腔鏡甲狀腺手術(shù)作為甲狀腺外科近年推出的新型術(shù)式，臨床主要用于切除直徑不超過(guò)5 cm的良性甲狀腺腫瘤、良性或低危級(jí)的濾泡性病變、早期甲狀腺癌等病變瘤體，療效顯著，且患者手術(shù)安全性已被臨床大量研究所證實(shí)[10-11]。但腔鏡根治術(shù)是否適用于TMC治療，近遠(yuǎn)期療效能否達(dá)到開(kāi)放手術(shù)治療所得獲益，目前仍缺乏更多臨床實(shí)踐去求證。基于此，該研究主題設(shè)為比較腔鏡手術(shù)（觀察組）與開(kāi)放手術(shù)（對(duì)照組）治療TMC的近遠(yuǎn)期療效，為患者選擇最佳治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

腔鏡下TMC根治術(shù)需先游離TMC患者胸前區(qū)的皮下組織，然后依序完成手術(shù)空間建立、連接腔鏡系統(tǒng)、轉(zhuǎn)換各能量平臺(tái)、取出標(biāo)本等步驟，較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)而言需要耗費(fèi)更多手術(shù)[12-13]。研究中可見(jiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），臨床需加強(qiáng)主治醫(yī)生的腔鏡下器械操作熟練度，提高手術(shù)團(tuán)體合作默契，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。與此同時(shí)，患者行腔鏡下TMC根治術(shù)治療時(shí)，術(shù)式需分離其大面積皮下組織，不僅皮下創(chuàng)傷面積大，還易損傷患者血管，因此可見(jiàn)觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后第1天切口引流量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。臨床強(qiáng)調(diào)手術(shù)主刀醫(yī)生需具備一定腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡可能縮減患者皮下組織分離面積，在不增加其機(jī)體損傷前提下擴(kuò)大手術(shù)視野，及時(shí)做好止血工作，降低患者出血量和減輕組織損傷程度[14-15]。觀察組引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），兩個(gè)指標(biāo)間存在一定關(guān)聯(lián)性，管道不能盡早撤離會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，故臨床在患者術(shù)后早期，在機(jī)體允許前提下盡早撤離管道，可縮短患者住院時(shí)間。有相關(guān)報(bào)道指出，TMC患者早期中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有較高隱匿性和轉(zhuǎn)移率，往年臨床所用根治術(shù)中通過(guò)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可有效降低局部病變復(fù)發(fā)概率，提高患者生存率，研究中可見(jiàn)患者行腔鏡手術(shù)時(shí)，靈活應(yīng)用懸吊、充氣、專用拉鉤等方式進(jìn)行手術(shù)建腔，擴(kuò)大操作空間，便于術(shù)者一同完成雙側(cè)甲狀腺病灶清除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[16-17]。研究觀察組中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組相近（P＞0.05），表明此類手術(shù)清掃效果與開(kāi)放手術(shù)大致相同，手術(shù)根治效果顯著。上述指標(biāo)與楊凈渝等[18]一文中，對(duì)比全腔鏡與開(kāi)放根治術(shù)治療狀腺微小乳頭狀癌患者的圍術(shù)期指標(biāo)存在較高相似度，證實(shí)此類治療結(jié)果具有較高可信度。

腔鏡用于TMC患者根治術(shù)治療中，應(yīng)用高清攝像監(jiān)視系統(tǒng)能明顯放大術(shù)野，便于主治醫(yī)生精準(zhǔn)辨別術(shù)中血管神經(jīng)、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)（包括細(xì)小喉外分支及低位喉外分支等），避開(kāi)神經(jīng)完成手術(shù)，可降低其術(shù)后聲音嘶啞、頸部麻木、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。研究中，可見(jiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），安全性較高。隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中得到推廣，臨床倡導(dǎo)在保證患者疾病治療效果前提下，減少外科手術(shù)對(duì)其生活質(zhì)量造成的負(fù)面影響[20-21]。TMC患者常用開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)會(huì)在其頸部遺留約80 mm的瘢痕，且消除難度較大，會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)[22]。腔鏡手術(shù)能有效解決常規(guī)術(shù)式弊端問(wèn)題，切口長(zhǎng)度較短，且切口位置通常隱藏于乳暈、腋窩、鎖骨、口腔前庭等位置，術(shù)后頸部瘢痕明顯問(wèn)題得以有效解決。研究中，觀察組術(shù)后美容滿意度為94.23%，高于對(duì)照組73.08%（P＜0.05），與王登歡等[23]一文中的美容性效果大致相符（觀察組術(shù)后美容滿意度為92.51%高于對(duì)照組74.51%），證實(shí)此類方法有較高可行性。術(shù)后1年內(nèi)隨訪中，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，表明兩種術(shù)式均能達(dá)到良好遠(yuǎn)期效果，進(jìn)而延長(zhǎng)其生存時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)TMC患者治療，腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)均存在一定優(yōu)劣勢(shì)，后者雖根治效果顯著，但術(shù)后預(yù)后問(wèn)題明顯；前者存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量多、切口引流量大等問(wèn)題，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，但并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)口美容度高，且淋巴結(jié)清掃效果和控制術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與開(kāi)放手術(shù)效果大體一致，表明腔鏡手術(shù)同樣具有顯著遠(yuǎn)期療效，手術(shù)安全性和創(chuàng)口美觀度高于開(kāi)放手術(shù)。