和大中 龐 娟 李 勃

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，天津 300162)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于血尿酸(UA)增高、嘌呤代謝異常引起的關(guān)節(jié)炎癥，多發(fā)于男性，病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，可對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。西醫(yī)臨床對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多以消炎鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，長(zhǎng)期服藥具有明顯的副作用[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要是濕熱相交，留滯于筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，而為痛為痹，治療應(yīng)以清熱利濕、活血化瘀為主[3]。2019年1月—2020年2月，我們采用仙藤祛湯聯(lián)合小劑量秋水仙堿片治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者46例，并與單純采用小劑量秋水仙堿片治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科痛風(fēng)專病門診就診的濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組46例，男40例，女6例；年齡32～75歲，平均(46.24±6.13)歲；病程1～12年，平均(4.12±1.04)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27，平均21.78±1.04。對(duì)照組46例，男41例，女5例；年齡35～71歲，平均(45.17±6.27)歲；病程0.5～11年，平均(4.12±1.04)年；BMI 19～28，平均21.14±1.25。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。關(guān)節(jié)腫痛而熱、屈伸不利，晨僵，夜間較白晝更甚，伴隨口渴、燥熱及小便短黃，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次發(fā)病時(shí)間≤24 h；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)報(bào)備審批。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性痛風(fēng)者；痛風(fēng)晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、活動(dòng)功能喪失者；合并有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病者；患有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；過敏體質(zhì)者；患有精神類疾病不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予小劑量秋水仙堿片(通化利民藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022643)0.5 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用仙藤祛痹湯治療。藥物組成：威靈仙15 g，忍冬藤30 g，黃柏20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15g，延胡索15 g，牛膝15 g，赤芍15 g，地龍15 g，蜈蚣2條，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療1周后統(tǒng)計(jì)療效。治療期間指導(dǎo)患者控制飲食，禁止攝入高嘌呤食物(如海鮮、蘑菇、豆類等)，嚴(yán)格戒酒，保持每日飲水量>2 L。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括關(guān)節(jié)紅腫、硬結(jié)疼痛、發(fā)熱、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)，按照無、輕、中、重的原則分別評(píng)為0、1、2、3分，得分越高表示越嚴(yán)重。②比較2組治療前后疼痛程度和關(guān)節(jié)功能變化情況。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者根據(jù)自身疼痛情況在10 cm標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)記，最高為10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。關(guān)節(jié)功能采用奎森功能演算指數(shù)(Lequesne)評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、行走、生活3個(gè)方面，11項(xiàng)內(nèi)容，最高為24分，評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能越差。③比較2組治療前后血UA、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、環(huán)氧合酶2(COX-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)水平變化情況。血UA采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司)檢測(cè)，ESR采用全自動(dòng)紅細(xì)胞沉降率分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)，IL-1β、COX-2、TGF-β采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，相關(guān)試劑盒由美國(guó)BIOO公司提供。④比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者的臨床癥狀、血UA水平、中醫(yī)證候積分變化情況擬訂療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：臨床癥狀消失或基本消失，血UA水平降至正常水平，中醫(yī)證候積分降低>70%；顯效：臨床癥狀明顯緩解，血UA水平降至接近正常水平，中醫(yī)證候積分降低50%～70%；有效：臨床癥狀有改善，血UA水平有下降，中醫(yī)證候積分降低20%～50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[5，7]?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組臨床控制率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床控制率高于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫(yī)證候關(guān)節(jié)紅腫、硬結(jié)疼痛、發(fā)熱、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)證候關(guān)節(jié)紅腫、硬結(jié)疼痛、發(fā)熱、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后疼痛VAS、Lequesne評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、Lequesne評(píng)分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后疼痛VAS、Lequesne評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后疼痛VAS、Lequesne評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后血UA、ESR、IL-1β、TGF-β、COX-2水平變化比較 見表4。

表4 2組治療前后血UA、ESR、IL-1β、TGF-β、COX-2水平變化比較

由表4可見，2組治療后血UA、ESR、IL-1β、TGF-β、COX-2水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血UA、ESR、IL-1β、COX-2均降低，TGF-β均升高。治療組治療后血UA、ESR、IL-1β、TGF-β、COX-2水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 2組治療期間不良反應(yīng)情況比較 見表5。

表5 2組治療期間不良反應(yīng)情況比較 例

由表5可見，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均給予相應(yīng)對(duì)癥處理后不良反應(yīng)癥狀消失。

3 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起的急性炎性反應(yīng)，多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，其發(fā)病與飲食、天氣變化、遺傳等有關(guān)[9]。UA是嘌呤核苷代謝的一個(gè)中間產(chǎn)物，患者由于長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙，UA產(chǎn)生過多或排泄障礙，導(dǎo)致血中高UA水平，當(dāng)UA濃度達(dá)到飽和時(shí)，就可以結(jié)晶體的形式沉積在機(jī)體關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等組織上，從而引起炎性反應(yīng)[10]。ESR是觀測(cè)紅細(xì)胞沉降速度的指標(biāo)，在急性炎癥期ESR水平可呈病理性升高[11]。COX-2 是一種誘導(dǎo)酶，可以促進(jìn)多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的表達(dá)，在炎癥發(fā)生的病理過程中具有重要作用[12]。TGF-β是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的細(xì)胞因子，能夠抑制免疫活性細(xì)胞的增殖，具有抗炎的作用[13]。IL-1β是一種促炎因子，可激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)，影響炎性反應(yīng)程度[14]。目前臨床上對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并無特效藥物治療，多以控制飲食、消炎鎮(zhèn)痛為主。秋水仙堿片是臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用藥物，秋水仙堿可通過降低中性粒細(xì)胞的活性、黏附性和趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域的游走，從而發(fā)揮抗炎作用，還可通過減少尿酸形成而減少尿酸結(jié)晶的沉積，控制病情，但其臨床用量需嚴(yán)格控制，劑量越大其藥物不良反應(yīng)也就越多[15-16]。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)歷節(jié)病、鶴膝風(fēng)、骨痹、頑痹、尪痹等范疇，其發(fā)病機(jī)制為飲食不節(jié)，又外感風(fēng)寒濕邪，且未及時(shí)根治，使得邪氣伏藏，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，最終流注肢節(jié)而發(fā)病。元·朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》中有云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！惫手委煈?yīng)以祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、清熱利濕為主。仙藤祛痹湯是我們臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用經(jīng)驗(yàn)方，方中威靈仙祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)；忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)；薏苡仁健脾滲濕，除痹散結(jié)；黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸；茯苓利水滲濕，健脾寧心；蒼術(shù)健脾燥濕，祛風(fēng)散寒；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；地龍、蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)；延胡索行氣活血止痛；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，以固其本；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏清熱利濕除痹、活血通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙的主要活性成分威靈仙總皂苷具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可明顯提高小鼠疼痛閾值，減少醋酸刺激的扭體次數(shù),減輕二甲苯所致的耳廓腫脹,抑制雞蛋清誘導(dǎo)的足趾腫脹[17]；忍冬藤顆?？擅黠@降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠血UA水平，減少IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)，增加熱休克蛋白70(HSP 70)表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組臨床控制率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候關(guān)節(jié)紅腫、硬結(jié)疼痛、發(fā)熱、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)評(píng)分和疼痛VAS、Lequesne評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-1β、TGF-β、COX-2、UA、ESR水平改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示仙藤祛痹湯聯(lián)合小劑量秋水仙堿片治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，緩解疼痛癥狀，控制血UA水平，降低ESR、IL-1β、COX-2水平，提高TGF-β水平，抑制炎性反應(yīng)，提高臨床控制率，安全可靠，值得臨床借鑒參考。