賈思明 從幸 史曉英 任川 王浩然 張一凡孫大成 張宇欽 史泰龍 陳偉 秦士吉

(1 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050051； 2 河北省骨科研究所；3 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院； 4 聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院； 5 河北省人民醫(yī)院)

橈骨頭骨折是成人肘部最常見(jiàn)的骨折類型，約占所有骨折的4%[1-3]。橈骨頭骨折主要分為四種類型[4]，其中Ⅲ型和Ⅳ型橈骨小頭骨折，早期多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[5-6]，以獲得橈肱關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和穩(wěn)定[7]。手術(shù)方式主要有橈骨小頭置換術(shù)(PR)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)[8-9]，但目前兩種手術(shù)方案的臨床適應(yīng)證方面，臨床并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，如STEFFI等[10]認(rèn)為橈骨頭在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的維持上發(fā)揮著重要作用，ORIF能夠保留患者橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。但也有研究結(jié)果顯示，其手術(shù)方式復(fù)雜，患者術(shù)后并發(fā)癥較多[11-12]。RUAN等[13]研究認(rèn)為，對(duì)于Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折患者，PR短期療效優(yōu)于ORIF，但患者遠(yuǎn)期功能是否受到影響尚不明確[14-15]?；谏鲜鲅芯?，本研究采用Meta分析方法對(duì)兩種手術(shù)方案治療改良Mason Ⅲ型和Ⅳ型橈骨頭骨折的效果與安全性進(jìn)行比較，以期為臨床醫(yī)生的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間范圍為2003年4月—2021年9月。中文檢索詞包括橈骨(小)頭骨折、橈骨頭置換、內(nèi)固定。英文檢索詞包括“radial head fractures”“terrible triad injuries”“radial head reconstruction”“radial head dislocation”“open reduction and internal fixation”“radial head fractures”“radial head replacement”“radial head arthroplasty”and “radial head prosthesis”。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略為“radial head fractures”AND “open reduction and internal fixation” OR “prosthetic replacement”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法；②研究對(duì)象：改良MasonⅢ型和Ⅳ型橈骨頭骨折患者；③干預(yù)措施：PR以及ORIF的對(duì)照性研究；④隨訪時(shí)間均>1年；⑤結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)報(bào)道至少有下列一項(xiàng)結(jié)果：Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；術(shù)后優(yōu)良率；包含有骨折不愈合、內(nèi)固定失敗、感染、假體不合適、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥及行二次手術(shù)等指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

均由2名人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有分歧，通過(guò)雙方討論或由第三者協(xié)助判斷。依據(jù)FURLAN等[16]標(biāo)準(zhǔn)，使用濾斗圖以及STATA軟件包的Egger線性回歸進(jìn)行納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.4對(duì)變量進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量，使用比值比(OR)以及95%置信區(qū)間(95%CI)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于連續(xù)變量，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%CI對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以P<0.05為差異有顯著性。研究間異質(zhì)性采用q檢驗(yàn)進(jìn)行定性檢驗(yàn)，I2統(tǒng)計(jì)進(jìn)行定量檢驗(yàn)[17]，以P<0.10為差異具有顯著性，I2>50%為高異質(zhì)性。采用Meta回歸檢驗(yàn)分析異質(zhì)性原因。當(dāng)未檢測(cè)到異質(zhì)性或統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性較低時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P≥0.10或I2≤50%)。除此之外，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(P<0.10或I2>50%)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

共檢索獲得2 234篇文獻(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)篩選后，剔除重復(fù)文獻(xiàn)475篇，刪除不符合要求的和無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)分別為1 510、340篇，最終納入研究的文獻(xiàn)9篇[1,13,18-24]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入統(tǒng)計(jì)分析的9篇文獻(xiàn)中共包含395例患者的臨床資料，其中進(jìn)行PR的患者(PR組)216例， 進(jìn)行ORIF的患者179例(ORIF組)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。根據(jù)FURLAN等[16]評(píng)分，所有文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等以上(>5分)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。Egger 線性回歸檢驗(yàn)結(jié)果顯示，本研究不存在發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 共有4篇文獻(xiàn)[19,22-24]利用Broberg and Morrey評(píng)分對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，納入患者221例，其中PR組患者109例,ORIF組患者112例，模型異質(zhì)性較高(I2=80%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示PR組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于ORIF組(SMD=-13.27,95%CI=-17.60～-8.94，Z=6.01，P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

A:森林圖，B:漏斗圖

2.3.2兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 共有5篇文獻(xiàn)[13,19,22-24]按照Brobergand and Morrey評(píng)分評(píng)估了改良Mason Ⅲ型和Ⅳ型橈骨頭骨折的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，包含243例患者，其中PR組123例，ORIF組120例。模型異質(zhì)性I2=85%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PR組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=0.84,95%CI=0.66～1.07，Z=1.42，P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3、圖2。

表3 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

A:森林圖，B:漏斗圖

2.3.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 共有8篇文獻(xiàn)[1,13,18-22,24]分析了患者術(shù)后并發(fā)癥情況，323例患者中共計(jì)88例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中PR組38例，ORIF組50例。模型異質(zhì)性I2=16%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示PR組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于ORIF組患者(RR=2.27,95%CI=0.26～0.74，Z=3.08，P<0.05)。與PR組患者相比，ORIF組患者骨折不愈合(RR=6.14，95%CI=2.23～16.92，P<0.05)以及內(nèi)固定失敗(RR=2.51，95%CI=1.24～5.06，P<0.05)的發(fā)生率明顯增高。其余并發(fā)癥的發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4、圖3。

表4 兩組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較

A：整體并發(fā)癥，B：內(nèi)固定失敗，C:骨折不愈合

3 討 論

橈骨頭骨折是一種發(fā)病率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于患者的生活質(zhì)量影響較大[25-26]。如今改良Ma-sonⅢ型以及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療方式在PR和ORIF的選擇上依舊存在著爭(zhēng)議[27-28]。WATTERS等[21]提出針對(duì)粉碎性骨折(3個(gè)碎片以上)患者，PR治療更為合適。戴利明等[29]等研究顯示，對(duì)粉碎性橈骨頭骨折患者行一期橈骨小頭微型解剖鋼板固定，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥的發(fā)生率低于PR組。

本研究結(jié)果顯示，PR組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于ORIF組，提示在術(shù)后功能恢復(fù)方面，PR手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，ORIF組并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是內(nèi)固定失敗和骨不連的發(fā)生率，與段克南[30]研究結(jié)果一致。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者，解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究中，除一項(xiàng)研究[13]外，其余的研究均采用鋼板和螺釘固定。假體不合適(假體長(zhǎng)度>2 mm)是PR二次手術(shù)的主要原因[31]，說(shuō)明假體的直徑和長(zhǎng)度與患肢匹配的重要性。本研究納入的兩項(xiàng)研究[1,22]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示與PR組相比，ORIF組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。說(shuō)明橈骨頭骨折切開(kāi)后，解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定較PR手術(shù)難度更大[32]。

本研究也存在一定的局限性。①納入的均為回顧性研究，證據(jù)的水平較低，患者人數(shù)較少，研究設(shè)計(jì)和結(jié)果的異質(zhì)性較大。大多數(shù)納入研究的平均隨訪時(shí)間較短，因此成功率可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降。②本研究將部分文獻(xiàn)原始MasonⅢ型骨折按照改良Mason分類被認(rèn)為是Ⅲ或Ⅳ型骨折。由于缺乏原始數(shù)據(jù)，無(wú)法回顧納入原始研究X線片,可能會(huì)導(dǎo)致這種重新分類的數(shù)據(jù)存在偏差。③樣本量和納入研究的數(shù)量都較小，更容易受到各種偏倚的影響。④本研究隨訪時(shí)間均不超過(guò)5年，需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，通過(guò)對(duì)兩組療效比較，本研究認(rèn)為PR治療改良MasonⅢ和Ⅳ型橈骨小頭骨折效果顯著，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于ORIF組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于ORIF組，尤其是骨折不愈合和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率與ORIF組有顯著差異。因此在改良MasonⅢ和Ⅳ型橈骨小頭骨折的治療上，PR可能會(huì)給患者帶來(lái)更大收益。