殷大利 初嬌 紀(jì)祥 呂少萍 解維峰 陳西民

(青島市中心醫(yī)院手足創(chuàng)傷外科，山東 青島 266042)

踇外翻畸形是踇趾相對(duì)于第一跖骨干在第1跖趾關(guān)節(jié)部位向外側(cè)移位超過(guò)正常生理范圍的一種畸形，俗稱為“大腳骨”[1]。臨床特征是第一跖骨干內(nèi)移和踇趾外移，同時(shí)多數(shù)患者伴有第一跖趾關(guān)節(jié)的半脫位。當(dāng)踇趾外翻出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或畸形致行走困難時(shí)，多通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。目前臨床采用的踇外翻手術(shù)方式眾多，但單一的手術(shù)方式不能達(dá)到滿意的治療效果，因此目前多采用幾種術(shù)式聯(lián)合的治療方式。第一跖骨干Scarf截骨及趾骨Akin截骨均被證實(shí)為有效的踇外翻手術(shù)方式[2]，臨床應(yīng)用較多。Scarf截骨目前常用于治療中重度踇外翻，特點(diǎn)是于第一跖骨干長(zhǎng)軸進(jìn)行“Z”形截骨，其中截骨角度旋轉(zhuǎn)中心(CORA)由第一跖骨干中段移至近端部分，增加了第一跖骨遠(yuǎn)端截骨向外的旋轉(zhuǎn)空間，同時(shí)在跖骨干長(zhǎng)軸進(jìn)行截骨使得矯正后截骨面接觸面變寬，提高了截骨后的骨質(zhì)愈合率，從而增強(qiáng)了矯正能力和手術(shù)的穩(wěn)定性[3]。Akin截骨術(shù)通常作為第一跖骨截骨術(shù)的輔助方式，用于矯正踇外翻[4]。選取2018年9月—2019年10月在我院行Scarf截骨結(jié)合Akin截骨治療的中重度踇外翻患者16例，對(duì)短期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)和分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9月—2019年10月于我院診治的中重度踇外翻的患者16例(16足)，16例患者中男6例，女10例；年齡46～58歲，平均51.5歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①踇外翻角(HVA)>30°，且第一第二跖骨間角(IMA)≥13°；②跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突起明顯；③轉(zhuǎn)移性跖骨痛；④患者前術(shù)HVA為36.75°±4.95°，IMA為18.24°±4.86°，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分為(46.41±8.69)分，生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評(píng)分為(88.7±3.3)分。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并第一跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；②合并踇趾感染者；③合并足部周圍神經(jīng)病變者；④青少年患者；⑤合并周圍血管病變者。16例患者當(dāng)中中度踇外翻10例，重度踇外翻6例。

1.2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后處理

首先于第一跖骨干長(zhǎng)軸行“Z”形截骨，近端截骨線的位置由IMA決定，IMA越大，截骨線越靠近近端。截?cái)圊殴歉珊髮⒔毓沁h(yuǎn)端向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，以減小IMA，矯正畸形后利用2枚空心螺釘進(jìn)行加壓固定。然后行踇趾趾骨Akin截骨，于近節(jié)趾骨行楔形截骨，截骨時(shí)應(yīng)注意保留外側(cè)骨皮質(zhì)，截骨寬度約為2 mm，對(duì)合截骨面后再次用1枚空心釘固定。術(shù)中注意Scarf截骨近端截骨處盡量靠近基底部，遠(yuǎn)端截骨處應(yīng)靠近跖骨頭，這樣可避免卡槽效應(yīng)，并且術(shù)后用2枚無(wú)頭加壓空心釘固定，可提高截骨后骨質(zhì)愈合率，增加矯正手術(shù)的穩(wěn)定性。術(shù)后包扎固定時(shí)，可于第2第3趾間用紗布做“小枕頭”阻隔，防止踇趾外翻。術(shù)后第2周開(kāi)始在拐杖輔助下行走，指導(dǎo)患者進(jìn)行第一跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，3周后可穿前足免負(fù)重鞋行走，術(shù)后4～6周行X線檢查，若截骨處骨質(zhì)已融合，可穿硬底鞋下地活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均于術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用AOFAS評(píng)分量表對(duì)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能改善程度進(jìn)行評(píng)估，采用SF-36對(duì)患者生活質(zhì)量的改善程度進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后定期門診拍片復(fù)查，術(shù)后6個(gè)月時(shí)行患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查，觀察跖骨骨性融合程度，同時(shí)測(cè)量患足HVA及IMA大小，并與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月。隨訪期間患者切口愈合良好，無(wú)明顯感染及壞死，未發(fā)現(xiàn)踇內(nèi)翻及踇僵硬等相關(guān)并發(fā)癥，其中3例患者術(shù)后1周手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)麻木癥狀，給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀緩解。術(shù)后6個(gè)月時(shí)患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查示截骨端均已骨性融合，HVA、IMA分別為19.03°±2.36°、9.16°±2.31°，與術(shù)前相比較患者HVA、IMA均明顯縮小(t=22.855、33.358，P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者AOFAS、SF-36評(píng)分分別為(81.32±3.86)、(88.7±3.3)分，與術(shù)前比較均明顯升高(t=-26.154、-28.203,P<0.05)。

3 討 論

踇趾外翻畸形是一種復(fù)雜的涉及多種病理變化的前足畸形，發(fā)病率高，可發(fā)生于任何年齡階段，尤以女性多見(jiàn)，對(duì)足的正常負(fù)重和行走造成很大的影響[5]。踇外翻嚴(yán)重者，手術(shù)治療為首選。目前臨床上有超過(guò)150種手術(shù)矯形技術(shù)，以及超過(guò)100種的手術(shù)截骨方法[6]，常用截骨方法有Akin截骨、Austin截骨、Mitchell截骨、Ludloff截骨以及Scarf截骨等[7]。以上手術(shù)可單獨(dú)實(shí)施也可聯(lián)合使用。

目前臨床中較多采用第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療中度及重度踇外翻畸形[8]。Scarf截骨術(shù)可使跖骨干遠(yuǎn)端截骨端水平移動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)，在保留了跖骨長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上最大程度地矯正了跖骨的內(nèi)翻畸形[9]。由于截骨面位于跖骨干長(zhǎng)軸，截骨面的接觸面積較大，有助于截骨端的骨性愈合，從而提高手術(shù)的穩(wěn)定性。通過(guò)對(duì)人體組織的跖骨生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在負(fù)重條件下，Scarf截骨比Ludloff等跖骨基底截骨更穩(wěn)定[10-11]。我國(guó)針對(duì)第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療踇外翻的研究顯示，該手術(shù)方案可糾正踇趾外翻及旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)后1年患者的AOFAS評(píng)分平均值從45分提高到89分，IMA平均值從13.8°減小到10.7°[12]，與本研究的結(jié)果基本一致。

KAUFMANN等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Scarf截骨固定后的截骨端穩(wěn)定性高于Chevron和Ludloff截骨術(shù)。本研究中的16例患者術(shù)中均使用了2枚無(wú)尾擠壓空心螺釘來(lái)固定跖骨干，以防止截骨處骨干旋轉(zhuǎn)。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)跖骨干不愈合或延遲愈合以及螺釘松動(dòng)或斷裂的情況。第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是Scarf截骨術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為11.2%～41.7%[14]。由于Scarf截骨術(shù)的遠(yuǎn)端截骨部位在距離第一跖骨頭部5 mm處，因此手術(shù)部位還涉及到跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)囊。為預(yù)防術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬，一般建議術(shù)中應(yīng)減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的破壞，從而可防止術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)粘連，并且還鼓勵(lì)患者術(shù)后早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)[15]。

由于中度和重度踇外翻的復(fù)雜病理結(jié)構(gòu)，僅用Scarf截骨術(shù)進(jìn)行治療還有一定的局限性，并且糾正踇外翻的效果不佳，因此本研究還同時(shí)聯(lián)合了踇趾近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)。Akin截骨術(shù)也是一種臨床比較常用的手術(shù)方式，可以糾正趾骨外翻及踇趾旋前，但單獨(dú)使用無(wú)法糾正IMA，故通常與第一跖骨干Scarf截骨術(shù)結(jié)合使用，以矯正踇外翻畸形[16]。雖然目前認(rèn)為Akin截骨術(shù)比較安全簡(jiǎn)單，但也可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，最常見(jiàn)的有外側(cè)皮質(zhì)斷裂、移位、矯枉過(guò)正等[17]。因此在手術(shù)操作中，應(yīng)注意趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)2 mm。趾骨過(guò)度短縮會(huì)導(dǎo)致踇趾變短，甚至內(nèi)翻。

綜上所述，采用第一跖骨干Scarf截骨結(jié)合趾骨Akin截骨治療中度及重度踇外翻畸形具有矯形能力強(qiáng)、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，臨床療效及患者滿意度高。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，隨訪時(shí)間短，因此后續(xù)還需加大樣本量和長(zhǎng)期隨訪，為臨床更好治療該病提供借鑒。