陳雙雙，王 媛，游婷李，陳 娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 南京，210028）

乳頭皸裂又稱乳頭潰瘍，中醫(yī)稱為“乳頭風(fēng)”［1］，是指乳頭和乳暈部發(fā)生大小不等皸裂為主要表現(xiàn)的乳房疾病，多發(fā)生在分娩后的24～72 h內(nèi)［2］，臨床表現(xiàn)為乳頭和乳暈皮膚撕裂或糜爛，疼痛如刀割、吸吮時疼痛加重，是影響后期純母乳喂養(yǎng)成功與否的重要因素［3-4］，并易導(dǎo)致乳汁積聚，誘發(fā)急性乳腺炎。積極開展針對性治療與護理對促進產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)具有重要意義?；诖龠M創(chuàng)口愈合、減輕疼痛、避免細菌感染的治療原則，本文采用中藥復(fù)方白玉散外敷治療乳頭皸裂，臨床效果滿意，現(xiàn)將應(yīng)用及護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年3月在醫(yī)院分娩且自愿參與本研究的120例單側(cè)或者雙側(cè)乳頭皸裂的哺乳期產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～40歲之間足月分娩或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②乳頭乳暈條件正常良好；③文化程度中專及以上；④新生兒體質(zhì)量2500～4500 g；⑤妊娠期間無其他內(nèi)科合并癥；⑥能夠自愿堅持進行純母乳喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的產(chǎn)程異常者；②產(chǎn)后發(fā)生各種并發(fā)癥者；③無意愿母乳喂養(yǎng)者；④有精神性疾病史者；⑤中途不能堅持母乳喂養(yǎng)或者發(fā)生過敏反應(yīng)中斷者；⑥產(chǎn)后2 d經(jīng)過指導(dǎo)哺乳與含接姿勢不正確（MBA分值＜6分）（包括舌系帶過短、新生兒畸形：唇裂、腭裂）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入選后在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，給予停止治療的患者；②入選后在治療過程中失訪或自動退出者；③在治療過程中因患者依從性較差，無法按規(guī)定完成療程者被實施者或研究者中止。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過，并征得患者同意簽署知情同意書。

采用簡單隨機抽樣選取樣本，最初納入產(chǎn)婦120例，初產(chǎn)婦95例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；年齡18～40歲，產(chǎn)后2～7 d，病程 1～10 d，潰瘍直徑 0.1～2.0 cm。按入選先后順序，依次給予編號，采用信封法（編寫方案，使用信封方案隱藏。每個分組方案裝入一個不透光的信封，信封外面寫上編碼，密封后交給研究者，待有研究對象進入研究時，如果符合入選標(biāo)準(zhǔn)，給患者編號，再打開相應(yīng)編號的信封，按信封內(nèi)的分組方案進行干預(yù)）。120例哺乳期乳頭皸裂產(chǎn)婦隨機分為干預(yù)A組、干預(yù)B組和對照組，各40例。因新生兒轉(zhuǎn)科中途脫落3例，最后納入分析的產(chǎn)婦人數(shù)為117例，其中干預(yù)A組39例，干預(yù)B組38例，對照組40例。3組產(chǎn)婦一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅給予常規(guī)護理措施，用溫水清潔乳頭1次/d，如有初乳分泌，哺乳后擠出涂抹于乳頭表面。

干預(yù)A組使用蜂蜜調(diào)制的白玉散膏。乳頭皸裂發(fā)生后立即給予復(fù)方白玉散劑加適量蜂蜜攪拌均勻（以棉棒取藥時不呈滴流下膏狀為度），輕柔涂抹在乳頭及距離乳頭2 cm范圍的乳暈，涂抹以覆蓋傷口為原則。用一次性小藥杯底部剪去扣在乳頭上，用紙膠帶固定，避免藥物被衣服蹭脫，下次哺乳前用溫水清潔乳頭，先將1-2滴乳汁擠出棄掉，哺乳后溫水清潔乳頭涂藥。運用中醫(yī)整體理論，辨證施護，“乳頭風(fēng)”證屬肝火旺盛型或氣血虧虛型，根據(jù)不同證型給予患者益氣補血或疏肝行氣飲食，以及調(diào)暢情志等綜合護理措施。

干預(yù)B組使用乳頭保護霜，每次哺乳后取適量乳頭保護霜涂抹，下次哺乳前用溫水清潔乳頭。

3組均連續(xù)治療5 d，觀察期間不間斷哺乳。3組采用統(tǒng)一的母乳喂養(yǎng)護理方法指導(dǎo)：產(chǎn)后對產(chǎn)婦及其家屬指導(dǎo)正確哺乳姿勢、乳房護理等常規(guī)措施，積存乳汁明顯者先排空積乳。每天正確規(guī)范涂藥，觀察并評估產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)姿勢、新生兒吸吮情況、乳頭疼痛程度以及皸裂進展情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評估工具：①母嬰有效母乳喂養(yǎng)評估（MBA）評分表［5］：評估信號識別、姿勢體位、含接固定、乳汁分泌以及喂哺結(jié)束時母嬰表現(xiàn)，綜合評估打分≥6分：母乳喂養(yǎng)有效。②乳頭皸裂程度評價標(biāo)準(zhǔn)［6］：共分5級，分別為無皸裂、輕度皸裂、中度皸裂、中重度皸裂和重度皸裂。③視覺模擬疼痛評分（VAS）：0分（沒有痛苦），1～3分（輕微疼痛），4～6分（中重度疼痛），7～9分（劇烈疼痛），10分（最嚴(yán)重疼痛）。④中藥相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)評價［7］：0分：無紅斑和水腫；1分：輕度紅斑和水腫，勉強可見；2分：中度紅斑和水腫，明顯可見（邊緣高出周圍皮膚）；3分：重度紅斑和水腫，皮膚隆起1 mm，輪廓清楚；4分：紫紅色紅斑并有焦痂形成，嚴(yán)重水腫，皮膚隆起1 mm以上或有水泡或破潰。

1.3.2 評估內(nèi)容：包括直接指標(biāo)和間接指標(biāo)。直接指標(biāo)：①乳頭皸裂的治愈率：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕瘡療效標(biāo)準(zhǔn)，按分值及最終治療效果分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3個級別［8］。痊愈：5 d內(nèi)患者乳頭疼痛消失，乳頭處皮膚顏色正常，無瘙癢、疼痛、潰瘍等癥狀；好轉(zhuǎn)：5d內(nèi)患者乳頭疼痛好轉(zhuǎn)，乳頭破損處皸裂口、潰瘍面較前縮?。?0%，疼痛為I級或Ⅱ級；無效：5 d內(nèi)患者乳頭皸裂處依舊疼痛、紅腫，裂口、潰瘍面無變化，甚至增大，疼痛為Ⅲ級?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）／可評價病例數(shù)×100.00%。間接指標(biāo)：住院期間純母乳喂養(yǎng)率比較。

1.3.3 評估實施：統(tǒng)一對參與研究的母嬰病房護士進行一般資料問卷填寫及其他評估方法培訓(xùn)，由護士負責(zé)每日查體，詢問患者主訴，觀察評估，填寫、評價、收集產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)姿勢、新生兒吸吮情況，記錄患者乳頭疼痛程度、皸裂程度等資料，療程結(jié)束時調(diào)查患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價

干預(yù)A組臨床總有效率97.44%（38/39），高于干預(yù) B組的68.42%（26/38）和對照組的40.00%（16/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效評價［n（%）］

2.2 止痛及皮損愈合時間

3組止痛時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中干預(yù)A組止痛時間較干預(yù)B組和對照組短。3組皮損愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中干預(yù)A組皮損愈合時間較干預(yù)B組和對照組短。見表2。

表2 三組止痛及皮損愈合時間比較（±s） d

表2 三組止痛及皮損愈合時間比較（±s） d

n組別干預(yù)A組干預(yù)B組對照組χ2 P 39 38 40止痛時間1.65±0.65 3.12±0.88 5.42±0.83 3.39＜0.001皮損愈合時間3.85±1.13 4.89±1.54 5.95±1.44 7.45＜0.001

2.3 住院期間純母乳喂養(yǎng)率比較

干預(yù)A組、干預(yù)B組、對照組三組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院期間的純母乳喂養(yǎng)率分別為64.10%（25/39）、39.47%（15/38）和 32.50%（13/40），干預(yù)A組住院期間純母乳喂養(yǎng)率高于其他兩組，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

乳頭皸裂的病理基礎(chǔ)主要是由于皸裂引起乳頭局部微循環(huán)障礙和一系列炎癥反應(yīng)。前期研究已經(jīng)證實復(fù)方白玉散可抑制細菌的繁殖，可以防止多種細菌和病毒及其毒素的損害，可能成為皸裂乳頭皮膚黏膜的屏障，從而發(fā)揮其對皸裂創(chuàng)面-細菌及細菌生物膜去除的“祛腐”作用［9-10］。加蜂蜜調(diào)膏后對皸裂的乳頭傷口有很強的覆蓋能力，造成乳頭創(chuàng)面局部濕潤環(huán)境，改善局部血液循環(huán)促進細胞新陳代謝，為細胞的再生提供了良好的環(huán)境，有促進皸裂創(chuàng)面修復(fù)的“生肌”功效［11］。綜上所述，中藥復(fù)方“白玉散”對乳頭皸裂的治療可能基于中醫(yī)對潰瘍治療“祛腐生肌”的理論，體現(xiàn)中醫(yī)“托里排毒”“祛腐生肌”的理念，剛好對應(yīng)了乳頭皸裂促進創(chuàng)口愈合，減輕疼痛，避免細菌感染的主要治療方式。

針對哺乳期乳頭皸裂有多種臨床治療方法，國際上應(yīng)用最普遍的是純羊毛脂軟膏預(yù)防乳頭皸裂［12］，但高純度羊脂膏對促進皸裂的愈合作用并不顯著［13］，且作為進口產(chǎn)品，價格偏貴，不利于臨床常規(guī)應(yīng)用。國內(nèi)普遍采用中藥外用，但存在療效不佳，油性藥物更難以清洗，或藥味濃烈，涂抹乳頭后影響嬰兒的吸奶，甚至治療期需停止哺乳等問題［14］。中藥復(fù)方白玉散療效確切，5d總有效率達97.44%，高于純羊毛脂軟膏預(yù)防治療乳頭皸裂有效率 82.9%［6］，徐東梅［15］采用冰黛糊劑治療乳頭皸裂，6天有效率96%。復(fù)方白玉散氣味清淡，外觀白色粉末，更容易為哺乳母親所接受，無不良反應(yīng)，對嬰兒安全，治療期間不影響哺乳；且治療方法簡便易行，價格低廉。

在治療期間，配合綜合護理措施對提升治療效果具有積極意義。使用白玉散治療前置4～8℃的冰箱冷藏5 min后，藥膏更為黏稠，且直接涂于患處使皸裂處皮膚黏膜溫度下降時，止疼效果更佳。涂藥后用一次性小藥杯底部剪去扣在乳頭上，用紙膠帶固定，既避免了藥物被衣服蹭脫，又防止皸裂傷口被衣物摩擦損傷，還利于透氣。此外，中醫(yī)認為乳頭屬肝，乳房屬胃，乳頭皸裂多以肝火旺盛型和氣血虧虛型常見［16］，基于“祛腐生肌”理論使用中藥外敷，運用中醫(yī)整體理論開展辨證施食，指導(dǎo)乳頭皸裂患者調(diào)暢情志，調(diào)理作息，以增強體質(zhì)。

綜上所述，中藥復(fù)方白玉散治療哺乳期乳頭皸裂療效肯定，治療期間運用中醫(yī)整體理論，采取辨證施護等綜合護理措施，對治療乳頭皸裂有重要意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。