李 勤 朱俊龍 何延政 劉 勇 何虎強

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是臨床上常見病及多發(fā)病[1]，若治療不及時或不準確，2/3的DVT患者將進展為下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），通常表現(xiàn)為下肢腫脹、靜脈性跛行、慢性疼痛、足靴區(qū)色素沉著及難愈性潰瘍形成，嚴重影響了患者的日常生活和工作[2]，較多PTS患者癥狀和體征符合Budd-Chiari綜合征，因此極易因誤診而延誤治療時機，由于目前缺乏理想的治療方案，對于中重度PTS患者，保守治療通常效果不佳。隨著腔內(nèi)介入治療的發(fā)展，各種解決靜脈阻塞和改善靜脈反流的術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床[2]，對于累及髂靜脈的PTS患者建議首選支架置入，且中遠期通暢率均為70%～90%[3]，因此早期診斷和治療PTS尤為重要[4-5]。

1 病歷資料

女性，51歲，于2016年8月18日因雙下肢腫脹、皮膚瘙癢癥狀加重伴潰瘍形成來西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診?；颊咧髟V：雙下肢腫脹20年，加重伴潰瘍形成3個月。既往史：自訴20年前診斷腎炎，否認患有高血壓、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、瘧疾及心臟病。追問病史，20年前，于廣州某醫(yī)院診斷為“左下肢DVT”，行取栓術(shù)（具體不詳），術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)腹壁靜脈曲張；7年前出現(xiàn)右下肢靜脈迂曲擴張，伴足靴區(qū)色素沉著，患者所在地醫(yī)院行右下肢淺靜脈局部剝脫聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)；6年前出現(xiàn)左下肢淺靜脈迂曲擴張伴皮膚色素沉著及濕疹，于患者所在地醫(yī)院行保守治療。血管外科查體：雙側(cè)腹壁靜脈曲張，雙下肢腫脹伴皮膚色素沉著，雙下肢足靴區(qū)潰瘍，皮溫及動脈搏動均正常（圖1）。輔助檢查：腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示，（1）下腔靜脈肝內(nèi)段及腎上段、腎段、腎下段下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈重度狹窄，管腔顯示不清；大量側(cè)支循環(huán)開放，肝臟體積稍增大；（2）下腔靜脈（平T12～L3椎體平面）腔內(nèi)見縱行高密度影，雙腎靜脈顯示不佳，左腎輕度積液。查血栓D-二聚體水平為0.65 μg/ml，纖維蛋白原水平為3.64 g/L。入院診斷：（1）Budd-Chiari綜合征待診；（2）結(jié)合DVT病史、相關(guān)癥狀及體征確診為下腔及雙髂靜脈超長段深靜脈PTS；（3）雙下肢潰瘍伴皮膚色素沉著。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，2016年8月20日先行右股靜脈順行造影未見右髂靜脈顯影，后行左股靜脈順行造影未見左髂靜脈顯影，雙側(cè)髂總靜脈先行第1次球囊擴張（直徑6 mm），后行第2次球囊擴張（直徑8 mm），球囊擴張后造影見雙側(cè)髂總靜脈顯影不全，左側(cè)髂總靜脈顯影比右側(cè)更差（圖2A），雙側(cè)髂總靜脈行第3次球囊擴張（左側(cè)14 mm×40 mm，右側(cè)10 mm×40 mm，圖2B），后行雙側(cè)髂總靜脈第4次球囊擴張（左側(cè)14 mm×40 mm，右側(cè)10 mm×40 mm，圖2C），球囊擴張后造影見雙側(cè)髂總靜脈顯影良好，血流通暢，下腔靜脈近端未見明顯血流信號，行下腔靜脈第5次球囊擴張（20 mm×40 mm）后造影見下腔靜脈顯影可，血流通暢（圖2D）。患者出院時體格檢查示雙下肢腫脹明顯緩解，患者出院后，繼續(xù)口服利伐沙班10 mg，2次/天，規(guī)范抗凝治療聯(lián)合彈力襪輔助治療，門診隨訪1年后潰瘍創(chuàng)面愈合良好。

2 討論

PTS是繼發(fā)于DVT的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為慢性靜脈性癥狀和體征，嚴重影響患者的工作和生活，故其準確診斷和及時治療尤為重要[6]。目前推薦Villalta評分法診斷PTS及評估其嚴重程度[7-8]，確診后根據(jù)其病情相關(guān)因素制定治療方案。Villalta評分輕中度者，以保守治療為主[9]，Villalta評分重度或發(fā)生潰瘍者可考慮外科干預(yù)[10]。對于PTS的外科干預(yù)主要在于解決靜脈阻塞和改善靜脈反流，重建血管通暢性，主要外科干預(yù)方法包括腔內(nèi)血管成形術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、自體帶瓣靜脈段移植術(shù)、交通靜脈支結(jié)扎術(shù)、曲張靜脈剝脫術(shù)和潰瘍清創(chuàng)植皮術(shù)等[11-12]，根據(jù)深靜脈閉塞范圍、再通情況、瓣膜功能和交通支逆流情況選擇相應(yīng)手術(shù)治療方案。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，腔內(nèi)治療已成為PTS的重要手段，對于髂股靜脈嚴重閉塞的患者，血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)對開通閉塞的靜脈，維持遠期療效有重要作用[13-14]。研究顯示，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)處理累及下腔和雙髂靜脈的PTS是安全且持久，36個月的通暢率＞85%，臨床效果良好[15]。對于此類患者，在考慮開放性外科重建之前，應(yīng)嘗試靜脈支架置入，但本研究中開通了閉塞血管并未置入支架，主要因為：（1）患者家庭經(jīng)濟較為困難；（2）球囊擴張后血液流速及血管形態(tài)良好；（3）沒有合適的支架可選擇。本研究主要將患者周圍曲張靜脈予以結(jié)扎，＞10 cm潰瘍予以植皮，出院后，繼續(xù)口服利伐沙班，對于下肢潰瘍予以換藥，下肢穿戴彈力襪。術(shù)后隨訪1年，患者雙下肢潰瘍明顯愈合。

本研究患者癥狀和體征符合Budd-Chiari綜合征，因此導(dǎo)致PTS診斷不及時，延誤治療導(dǎo)致病情遷延不愈、加重，這也是患者輾轉(zhuǎn)多年未能治愈的原因，患者下腔及雙髂靜脈都有血栓形成，這為手術(shù)方式的選擇增加難度。研究發(fā)現(xiàn)，對于累及髂靜脈病變患者，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合支架置入對重建血管通暢性有較好療效，隨訪3年，一期和二期通暢率都較高[16-18]。但由于該患者目前沒有合適的支架可選擇，因此通過不同直徑球囊逐步開通雙髂及下腔靜脈以恢復(fù)血管通暢性，再根據(jù)預(yù)后決定是否選擇其他手術(shù)方式，如自體大隱靜脈或人工血管旁路術(shù)。

綜上所述，髂股靜脈段病變的腔內(nèi)治療可取得較好的臨床效果，但臨床上較多患者診斷不及時，未來臨床上對于出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)患者，如雙下肢腫脹伴潰瘍、潰瘍經(jīng)久不愈，甚至有腹壁靜脈曲張、下肢靜脈曲張伴皮膚色素沉著、下肢足靴區(qū)潰瘍等，應(yīng)多關(guān)注其PTS可能。