楊興海 劉曉艷 黃 靖 吳洲鵬 趙紀(jì)春 寧 寧

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

2 四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041

3 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者由于病變肢體血液供應(yīng)不足，臨床常表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重者通常會(huì)于睡覺時(shí)痛醒，僅能抱膝而坐，徹夜難眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。目前，疼痛已經(jīng)成為人體的第五項(xiàng)生命體征，在臨床中受到廣泛重視[2]。有效緩解下肢ASO患者的疼痛感已成為人文護(hù)理的重要要求及體現(xiàn)[3]。徒手淋巴引流術(shù)是通過手法按摩皮膚的方式刺激細(xì)胞間組織液吸收進(jìn)入淋巴管和靜脈，改善肢體循環(huán)功能，對(duì)于腫脹及疼痛均具有緩解作用，臨床上多用于淋巴水腫的治療，而關(guān)于其在下肢ASO患者中應(yīng)用的研究鮮少報(bào)道[4]。因此，本研究在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療下肢ASO，以肢體疼痛程度和肢體功能恢復(fù)情況作為結(jié)局指標(biāo)，評(píng)估徒手淋巴引流術(shù)在下肢ASO患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月至2021年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的下肢ASO患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年修訂稿）》[5]中輕微癥狀期及間歇性跛行期；（2）其他基礎(chǔ)疾病控制良好；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采取手術(shù)治療；（2）合并意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙；（3）合并終末期腎病、皮膚病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入100例下肢ASO患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中，男性27例，女性23例；年齡40～89歲，平均（64.79±3.75）歲；病程0.5～15.0年，平均（9.01±0.88）年；輕微癥狀期31例，間歇性跛行期19例；發(fā)病部位：左下肢20例，右下肢17例，雙下肢13例。對(duì)照組中，男性28例，女性22例；年齡42～91歲，平均（65.34±3.25）歲；病程0.6～17.0年，平均（8.91±0.92）年；輕微癥狀期29例，間歇性跛行期21例；發(fā)病部位：左下肢19例，右下肢20例，雙下肢11例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療及干預(yù)措施，具體如下：（1）藥物治療，入院后，每日靜脈注射前列地爾注射液2 ml，靜脈輸注鹽酸罌粟堿120 mg＋生理鹽水250 ml。（2）疼痛管理，每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、頻率和持續(xù)時(shí)間；若數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分＞5分，則進(jìn)行藥物干預(yù)，常用藥物為地佐辛5 mg（肌內(nèi)注射），評(píng)價(jià)用藥后效果，對(duì)止痛藥物的應(yīng)用進(jìn)行合理安排。（3）健康教育，指導(dǎo)患者戒煙、限酒，飲食以高蛋白、低脂、低鹽、低糖為主，忌食刺激、辛辣、油膩的食物，鼓勵(lì)患者多食用新鮮的水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素，以維持血管平滑肌彈性。（4）功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)[6]：先采取平臥位，將患肢抬高45°以上，維持1～2 min，再于床邊下垂2～3 min，然后放置水平位2 min，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸屈的動(dòng)作，反復(fù)活動(dòng)20 min，每天數(shù)次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由同一名淋巴水腫治療師進(jìn)行徒手淋巴引流術(shù)治療，主要操作步驟：（1）激活區(qū)域淋巴結(jié)，按壓患者雙側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)，打開腹股溝-下肢交通支以疏通淋巴通路，之后進(jìn)行向心性的徒手淋巴引流；（2）手法引流，依次按摩大腿前側(cè)、大腿后側(cè)、小腿及足部，將淋巴液引流至附近的淋巴通路，再向近心端方向引流，每個(gè)部位5～10次，促進(jìn)淋巴循環(huán)，減少淋巴液的滯留。手法應(yīng)輕柔、淺表按摩，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜，每天2次，早晚各1次，每次30 min，詳細(xì)步驟及相關(guān)禁忌證參見《福迪淋巴學(xué)》[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效

治療1周后，觀察并比較兩組患者的臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，臨床癥狀基本消失；步行速度80～100步/分鐘，并且持續(xù)步行1000 m以上且無不適；下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查可見閉塞動(dòng)脈恢復(fù)血流或形成側(cè)支循環(huán)。顯效，臨床癥狀明顯改善；步行速度80～100步/分鐘，并能持續(xù)步行500 m；下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查可見閉塞動(dòng)脈恢復(fù)部分血流，側(cè)支循環(huán)較少。有效，臨床癥狀減輕；步行速度80～100步/分鐘，200 m ＜行走距離＜500 m；下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查可見側(cè)支循環(huán)形成。無效（包括惡化），治療1周后，臨床癥狀及體征未改善或病情進(jìn)展。臨床總有效率＝（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛情況及間歇跛行距離

記錄并比較兩組患者的疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、靜息疼痛發(fā)作頻率、間歇跛行距離。采用“OPQRSTUV”疼痛評(píng)估工具簡(jiǎn)表評(píng)估患者治療前后的疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間及疼痛發(fā)生頻率[8]。其中，采用NRS對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。若疼痛總分＜3分，則不給予任何藥物治療，通過徒手淋巴引流術(shù)、心理疏導(dǎo)等方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛[3]；若疼痛總分評(píng)分≥4分，則給予藥物治療。測(cè)量間歇性跛行距離為從患者走路出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛、下肢麻木無力、跛行開始，讓患者稍許蹲下或坐下休息片刻后（一般休息時(shí)間為5 min），癥狀可以很快緩解或消失，讓患者再繼續(xù)行走，直至上述癥狀再度出現(xiàn)的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療1周后，觀察組患者的臨床總有效率為90.0%（45/50），高于對(duì)照組患者的72.0%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.263，P＝0.002）。（表1）

表1 治療1周后兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 疼痛情況及間歇性跛行距離的比較

治療前，兩組患者的疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛頻率和間歇跛行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組患者的疼痛評(píng)分、疼痛頻率均低于本組治療前，疼痛持續(xù)時(shí)間短于本組治療前，間歇性跛行距離長(zhǎng)于本組治療前，且觀察組患者的疼痛評(píng)分、疼痛頻率均低于對(duì)照組患者，疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，間歇性跛行距離長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者疼痛情況及間歇性

跛行距離的比較（±s）

3 討論

由于微循環(huán)血流發(fā)生異常，下肢ASO患者的局部組織通常發(fā)生缺血、缺氧，從而造成患者出現(xiàn)靜息疼痛，甚至出現(xiàn)間歇性跛行。疼痛作為下肢ASO患者的常見臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但目前尚無良好的治療方案[3]。研究顯示，對(duì)下肢ASO患者的患肢進(jìn)行按摩能夠有效改善患肢的微循環(huán)，減輕下肢疼痛感及麻木感，增加患者的舒適度[9-11]。徒手淋巴引流術(shù)是一種輕柔按摩皮膚的療法，采用基于淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)的手法治療，目前主要用于淋巴水腫的治療[4,12]。徒手淋巴引流術(shù)可對(duì)患者局部皮膚產(chǎn)生特定壓力和方位的按摩，刺激并激活局部淋巴細(xì)胞，促進(jìn)毛細(xì)淋巴管及毛細(xì)血管的重吸收功能，促進(jìn)組織液中致痛物質(zhì)的吸收與代謝，從而改善局部血液循環(huán)，達(dá)到消腫和降低疼痛感的目的[13-14]。徒手淋巴引流術(shù)具有以下作用：（1）可以刺激淋巴系統(tǒng)，增加淋巴循環(huán)；（2）增強(qiáng)體液流動(dòng)，減輕水腫；（3）加速機(jī)體排除代謝廢物；（4）可以作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，增加副交感神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，誘導(dǎo)酶對(duì)炎性因子的水解，從而減輕慢性炎性反應(yīng)[15-16]。下肢ASO患者的患肢容易發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致致痛物質(zhì)堆積，使患者感到疼痛難忍[17]。徒手淋巴引流術(shù)可以改善下肢ASO患者患肢的局部血液循環(huán)，提高機(jī)體致痛物質(zhì)的代謝進(jìn)程，從而緩解炎性反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的疼痛感，減少疼痛發(fā)生的頻率。此外，通過徒手淋巴引流術(shù)的按摩可以刺激局部皮膚，增加感覺傳入，通過神經(jīng)傳導(dǎo)的刺激信號(hào)引起大腦皮層局部發(fā)生改變，減輕疼痛感[18-19]。本研究通過對(duì)下肢ASO的新認(rèn)知及臨床的診療體會(huì)，在常規(guī)藥物診療及干預(yù)下，將治療方案不斷優(yōu)化，在單純常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用徒手淋巴引流術(shù)進(jìn)行治療，能夠彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足[20]。

綜上所述，徒手淋巴引流術(shù)配合心理干預(yù)、健康宣教等措施用于治療下肢ASO患者，可有效減輕患者的肢體疼痛感，改善間歇性跛行距離，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。