張冬云 鄧五一 張 菊 謝靜波 王麗君 韓 健

1 民航總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100123

2 民航總醫(yī)院血管外科，北京 100123

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要是由于深靜脈血管內(nèi)血液發(fā)生異常凝血，引起靜脈腔部分或完全阻塞，導(dǎo)致靜脈回流功能障礙的一種病變[1-3]。DVT若未能得到及時(shí)且有效的救治可誘發(fā)慢性深靜脈功能不全，出現(xiàn)嚴(yán)重水腫等癥狀而損傷患者健康，甚至可能導(dǎo)致截肢或誘發(fā)肺栓塞，形成致殘或死亡結(jié)局[4-6]。介入溶栓治療（簡(jiǎn)稱介入治療）為DVT的首要治療方案，具有微創(chuàng)、易恢復(fù)及安全性高等優(yōu)勢(shì)[7-8]。但其在治療期間仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且溶栓治療的整體時(shí)間較長(zhǎng)，患者在對(duì)疾病本身與預(yù)后的多重思慮干擾下易發(fā)生焦慮、抑郁等心理癥狀，從而對(duì)介入治療造成不良影響。因此，在介入治療過(guò)程中，相關(guān)干預(yù)措施對(duì)于整體治療具有重要的保障作用。DVT的誘因較為復(fù)雜，患者的個(gè)體性差異亦較明顯，傳統(tǒng)以癥狀為本的常規(guī)干預(yù)措施難以達(dá)到滿意的臨床效果。本研究總結(jié)以往介入治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)循證等方法在新型以患者為本的醫(yī)療理念基礎(chǔ)上，制定出一套個(gè)性化干預(yù)措施。為評(píng)估此套個(gè)性化干預(yù)措施的應(yīng)用效果，特開(kāi)展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月于民航總醫(yī)院行介入治療的下肢DVT患者的臨床資料。診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》[10]中的治療標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為下肢DVT的患者；（2）首次確診為下肢DVT的患者；（3）接受介入治療的患者；（4）相關(guān)臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有下肢活動(dòng)功能障礙的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）既往有下肢血管手術(shù)史的患者；（4）存在介入治療禁忌證的患者；（5）有出血傾向或出血性疾病的患者；（6）合并血液系統(tǒng)疾病的患者；（7）介入治療后立即轉(zhuǎn)院的患者；（8）合并精神類疾病的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入108例下肢DVT患者，并根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為常規(guī)組（采取常規(guī)干預(yù)）和觀察組（采取個(gè)性化干預(yù)），每組54例。常規(guī)組中，男性31例，女性23例；年齡39～68歲，平均年齡（53.22±6.13）歲；病程為1～3個(gè)月，平均病程（1.81±0.44）個(gè)月；發(fā)病誘因：外傷25例，手術(shù)并發(fā)癥16例，長(zhǎng)期臥床9例，其他4例。觀察組中，男性30例，女性24例；年齡42～67歲，平均年齡（53.78±5.49）歲；病程1～3個(gè)月，平均病程（1.83±0.57）個(gè)月；發(fā)病誘因：外傷24例，手術(shù)并發(fā)癥17例，長(zhǎng)期臥床8例，其他5例。兩組患者的性別、年齡、病程和發(fā)病誘因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

采取常規(guī)干預(yù)，具體內(nèi)容包括生命體征監(jiān)測(cè)、凝血功能檢查、癥狀體征觀察，以及抗凝、抗感染等干預(yù)。

1.2.2 觀察組

采取個(gè)性化干預(yù)。具體措施：（1）個(gè)性化小組的建立與干預(yù)措施的制定。由科室主任護(hù)師擔(dān)任個(gè)性化小組組長(zhǎng)，由科室全體護(hù)理人員與醫(yī)師任小組成員，分析實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并進(jìn)行修正。于患者入院后與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，在溝通過(guò)程中，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[11]。詳細(xì)了解患者及家族相關(guān)病史、個(gè)人相關(guān)不良生活習(xí)慣、個(gè)人習(xí)慣愛(ài)好、工作情況、文化程度、家庭成員等信息，結(jié)合患者的病情、藥物敏感性、原發(fā)疾病等情況制定個(gè)性化干預(yù)措施。（2）健康宣教。根據(jù)患者的文化程度向患者開(kāi)展健康宣教，宣教內(nèi)容包括疾病知識(shí)、介入治療的原理與優(yōu)勢(shì)、患者注意事項(xiàng)、介入治療過(guò)程與時(shí)間等，注意采用患者可理解的語(yǔ)言，必要時(shí)，可使用方言進(jìn)行溝通以拉近與患者之間的關(guān)系；對(duì)于文化程度較高的患者，應(yīng)特別注意提醒其要通過(guò)正規(guī)渠道獲取相關(guān)知識(shí)與信息。（3）心理干預(yù)。詳細(xì)傾聽(tīng)患者的主訴，以和藹的態(tài)度解答患者的疑問(wèn)，根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行專業(yè)干預(yù)，對(duì)于SAS評(píng)分＜50分、SDS評(píng)分＜53分無(wú)明顯心理問(wèn)題患者給予鼓勵(lì)；對(duì)于SAS評(píng)分為50～59分、SDS評(píng)分為53～62分有輕度心理障礙的患者通過(guò)溝通、答疑、語(yǔ)言安撫、音樂(lè)、閱讀等方法進(jìn)行緩解；對(duì)于SAS評(píng)分為60～69分、SDS評(píng)分為63～72分有中度焦慮或抑郁的患者采用正念認(rèn)知療法等進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于SAS評(píng)分＞69分、SDS評(píng)分＞72分的重度心理障礙患者，應(yīng)聯(lián)系專業(yè)醫(yī)師給予專業(yè)治療。（4）介入干預(yù)。術(shù)中，將患者的雙下肢墊高30°以促進(jìn)血液回流，并提高患者的舒適度；溶栓過(guò)程中，避免對(duì)患肢進(jìn)行按摩、擠壓等，以防栓子脫落；治療過(guò)程中，加強(qiáng)癥狀監(jiān)測(cè)，將輸注的液體加溫至30℃。介入治療過(guò)程中，注意詢問(wèn)患者的體感溫度，及時(shí)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度。避免溫差過(guò)大對(duì)患者的血管造成刺激，從而引起血管的過(guò)度收縮。（5）術(shù)后干預(yù)。術(shù)后及時(shí)拔管，加強(qiáng)巡視，對(duì)穿刺點(diǎn)給予指壓止血，在觀察穿刺點(diǎn)無(wú)出血、患者無(wú)不適癥狀的前提下開(kāi)展早期活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)跖屈背伸、雙足旋轉(zhuǎn)、雙腿屈曲抬高等，并逐步開(kāi)展下床活動(dòng)等，避免患肢進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)；結(jié)合患者的個(gè)人愛(ài)好選擇運(yùn)動(dòng)方式，以提高患者的堅(jiān)持性。（6）飲食干預(yù)。根據(jù)患者的愛(ài)好、習(xí)慣、民族禁忌等情況，與患者共同制定介入治療期間的食譜，注意避免刺激性食品、飲料的攝入，禁煙、禁酒，限糖。（7）其他干預(yù)。根據(jù)患者的具體情況給予個(gè)性化干預(yù)，例如，注意個(gè)人衛(wèi)生，特別是穿刺點(diǎn)皮膚清潔、遵醫(yī)行為等；主動(dòng)詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)胸悶、皮膚黏膜出血、泌尿系統(tǒng)不適等相關(guān)癥狀。（8）住院床位干預(yù)。根據(jù)患者的病情、介入治療情況等將高齡、出血風(fēng)險(xiǎn)高、有特殊情況而需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的患者安置于距離醫(yī)護(hù)中心較近的位置，以提高急救的時(shí)效性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括介入治療時(shí)間、臥床時(shí)間、介入治療后住院時(shí)間。（2）采用SAS、SDS量表評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)。SAS、SDS的評(píng)分范圍均為20～80分，其中，SAS評(píng)分≥50分、SDS評(píng)分≥53分提示存在焦慮、抑郁情緒，得分越高，表示焦慮、抑郁的程度越嚴(yán)重[11]。（3）比較干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的生活質(zhì)量量表（quality of Life with 100 questions，QOL-100）進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生活狀況、獨(dú)立能力共5個(gè)維度，得分越高，提示患者的生活質(zhì)量越好[12]。（4）比較干預(yù)前后兩組患者的靜脈血流指標(biāo)，包括靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度。使用彩色多普勒超聲檢查靜脈血流指標(biāo)的變化情況。（5）統(tǒng)計(jì)并比較出院前兩組患者介入治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的介入治療時(shí)間、臥床時(shí)間、介入治療后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 介入治療時(shí)間（min）臥床時(shí)間（d）介入治療后住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n＝54）44.83±4.13 4.12±0.74 7.42±0.94觀察組（n＝54）31.22±3.13 2.80±0.53 5.09±0.45 t值 19.298 10.714 16.420 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.989、7.505，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝54） 常規(guī)組（n＝54）SAS評(píng)分 干預(yù)前 59.03±5.61 58.87±5.09干預(yù)后 42.03±3.04a b 50.08±3.88a SDS評(píng)分 干預(yù)前 53.70±5.11 53.27±4.55干預(yù)后 41.18±3.13a b 45.83±3.31a

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QOL-100量表中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生活狀態(tài)、獨(dú)立能力維度的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者QOL-100量表中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生活狀態(tài)、獨(dú)立能力維度的評(píng)分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者QOL-100量表中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生活狀態(tài)、獨(dú)立能力維度的評(píng)分均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.260、7.885、6.495、4.420、5.107，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后QOL-100量表評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后QOL-100量表評(píng)分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組干預(yù)后比較，bP＜0.05

維度 時(shí)間 觀察組（n＝54） 常規(guī)組（n＝54）生理狀態(tài) 干預(yù)前 35.20±5.36 35.52±4.99干預(yù)后 50.05±6.18a b 42.39±4.69a心理狀態(tài) 干預(yù)前 51.07±5.89 51.13±6.43干預(yù)后 70.45±7.24a b 60.62±5.61a社會(huì)關(guān)系 干預(yù)前 31.60±3.20 32.12±3.04干預(yù)后 42.92±6.34a b 36.03±4.53a生活狀態(tài) 干預(yù)前 60.30±5.77 60.75±6.32干預(yù)后 79.62±7.82a b 72.95±7.86a獨(dú)立能力 干預(yù)前 48.17±3.56 48.52±4.37干預(yù)后 59.94±5.81a b 54.54±5.17a

2.4 靜脈血流指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度均快于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度均快于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.955、12.574，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后靜脈血流指標(biāo)的比較（cm/s，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后靜脈血流指標(biāo)的比較（cm/s，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝54）常規(guī)組（n＝54）靜脈血流峰速 干預(yù)前 26.94±2.18 27.01±2.90干預(yù)后 48.23±3.45a b 41.17±3.25a靜脈血流平均速度干預(yù)前 15.93±2.20 16.03±2.25干預(yù)后 29.95±3.08a b 23.14±2.52a

2.5 介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的介入治療相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（3/54），低于常規(guī)組患者的22.22%（12/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.271，P＝0.012）（表5）?；颊呓?jīng)肺部藥物溶栓、抗感染、切口內(nèi)紗布堵塞壓迫等對(duì)癥干預(yù)后均好轉(zhuǎn)。

表5 兩組患者介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢DVT是以各種誘因?qū)е孪轮铎o脈內(nèi)血液異常凝集而形成的一種外周血管病變[13-14]。下肢DVT的主要表現(xiàn)為下肢水腫，伴或不伴患肢疼痛，其誘因較為復(fù)雜，外傷、各種手術(shù)及各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期臥床等均可誘發(fā)下肢DVT[15-17]。下肢DVT若未能得到及時(shí)有效的治療，不僅可導(dǎo)致截肢，還可因血栓脫落進(jìn)入肺臟引發(fā)肺栓塞從而導(dǎo)致患者臨床死亡[18-19]。因此，及時(shí)、有效的治療是預(yù)防下肢DVT患者致殘、致死的重要基礎(chǔ)。目前，介入治療是下肢DVT的主要治療方案，具有微創(chuàng)、術(shù)后易恢復(fù)、預(yù)后較好等優(yōu)勢(shì)。但其溶栓時(shí)間較長(zhǎng)，其引起的不適感及患者對(duì)疾病本身、預(yù)后的擔(dān)憂均易引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。介入治療后仍需一定時(shí)間的臥床休息，因此，術(shù)后干預(yù)對(duì)于保證療效、預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。由于下肢DVT的誘因較復(fù)雜且患者自身凝血功能、病情、等個(gè)體情況差異較大，因此，傳統(tǒng)以癥狀為本的干預(yù)措施難以滿足下肢DVT患者的需要。

隨著現(xiàn)代“以人為本”醫(yī)療服務(wù)理念的推廣，以及人們對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)要求的提高，下肢DVT患者對(duì)臨床干預(yù)方案的要求也在不斷提高。為此，本研究總結(jié)以往的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)結(jié)合循證法、康復(fù)理論、質(zhì)量控制法等制定了個(gè)性化干預(yù)方案。本研究于患者入院后通過(guò)有效溝通及相關(guān)專業(yè)評(píng)估，全面了解每例患者的具體情況，據(jù)此制定出個(gè)性化干預(yù)措施，有效提高了臨床干預(yù)的針對(duì)性。傳統(tǒng)的健康宣教內(nèi)容較為統(tǒng)一，患者與家屬正處于對(duì)后續(xù)治療與疾病本身?yè)?dān)憂、恐懼的狀態(tài)，通常無(wú)法獲得良好的宣教效果。根據(jù)患者的文化水平、職業(yè)等情況進(jìn)行宣教能夠提高患者的接受度，從而使患者更好地配合治療。心理問(wèn)題對(duì)于介入治療具有重要作用，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)評(píng)估后，有針對(duì)性地開(kāi)展心理干預(yù)能夠提高心理干預(yù)效率，并且可以獲得更良好的干預(yù)效果。介入治療過(guò)程中的干預(yù)措施能夠提高患者溶栓過(guò)程的舒適度，例如，采用抬高下肢的體位能夠促進(jìn)靜脈血液回流；保溫干預(yù)能夠減輕溫度刺激引發(fā)的血管過(guò)度收縮及其導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)，從而減輕對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的不良影響。術(shù)后干預(yù)措施能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥與不適，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；早期開(kāi)展下肢活動(dòng)還可促進(jìn)血液循環(huán)，根據(jù)患者的具體情況制定術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、自我管理方案等能夠提高患者的接受度和堅(jiān)持度，使患者易于接受、樂(lè)于堅(jiān)持。飲食是下肢DVT治療的基礎(chǔ)，通過(guò)飲食干預(yù)能夠改變患者的不良飲食習(xí)慣，有利于患者院外長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而有利于遠(yuǎn)期預(yù)后。住院床位干預(yù)不僅有利于對(duì)患者的各種治療、監(jiān)測(cè)等，還可優(yōu)化醫(yī)護(hù)資源，提高臨床工作效率與急救效率。每例患者均具有其特異性，發(fā)現(xiàn)并通過(guò)干預(yù)幫助患者積極主動(dòng)改變不利于下肢DVT治療的因素，對(duì)于治療與預(yù)后均具有積極意義。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者的介入治療時(shí)間、臥床時(shí)間、介入治療后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化干預(yù)措施能夠提高介入治療效率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；治療后，觀察組患者的心理狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化干預(yù)措施能夠更有效地改善下肢DVT患者的心理狀態(tài)，使患者能夠更好地配合治療，減輕因心理因素誘發(fā)的不良反應(yīng)；另外，個(gè)性化干預(yù)措施能夠進(jìn)一步提高下肢DVT患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者的靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度均快于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化干預(yù)措施能夠更好地改善患者介入治療后的血流速度，這主要與術(shù)后早期活動(dòng)有關(guān)。劉春紅等[20]研究認(rèn)為，改良下肢運(yùn)動(dòng)操能夠更好地改善下肢DVT患者介入術(shù)后的靜脈血液速度，與本研究結(jié)論相符。但該研究的重點(diǎn)集中于改良下肢運(yùn)動(dòng)操的應(yīng)用效果，而本研究針對(duì)患者的個(gè)性化情況進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，提高了患者的依從性，易于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。本研究中，觀察組患者的介入治療相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化干預(yù)措施能夠提高介入治療的安全性。

綜上所述，個(gè)性化干預(yù)措施能夠更好地調(diào)整下肢DVT患者介入治療過(guò)程中的心理狀態(tài)，加快患者靜脈血流速度，改善患者的生活質(zhì)量，并且可降低介入治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高安全性。本研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。