莊凱峰 馬武華 沈春輝

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510000

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，廣東 廣州 510000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科的常用術(shù)式，亦是股骨頭疾病的首選術(shù)式[1-2]。股骨頭疾病以老年人為主要發(fā)病群體，而老年患者因機(jī)體諸多功能進(jìn)入自然衰退期，且易合并慢性基礎(chǔ)性疾病，特別是血管系統(tǒng)病變合并癥較多[3-5]。加之圍手術(shù)期的疼痛感屬于一項(xiàng)重要的刺激因素，易誘發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)而使患者原有基礎(chǔ)性疾病急性加重。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的選擇對(duì)于保障手術(shù)療效、輔助患者安全度過圍手術(shù)期、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、盡早開展功能訓(xùn)練等均具有重要意義[6-8]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式較多，以靜脈全身麻醉、硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）為常用麻醉方式，均具有麻醉效果好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于其具體的應(yīng)用方案，尚無定論。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥。下肢DVT的發(fā)生與手術(shù)導(dǎo)致的髖部及下肢血管損傷、患者高凝狀態(tài)、麻醉誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)等改變有關(guān)。特別是在老年患者中，麻醉方式對(duì)患者術(shù)后下肢DVT的影響更為顯著。本研究為了優(yōu)化老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方案的選擇，回顧性分析了于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者臨床資料，以期明確EA在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡＞65歲；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18～32 kg/m2；（5）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎功能不全或器質(zhì)性疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并其他骨??；（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）既往存在凝血功能異常；（6）有下肢靜脈手術(shù)史、下肢DVT病史及治療史；（7）有長(zhǎng)期酗酒史，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史，吸毒史；（8）合并精神類疾病、心理功能障礙、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入150例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為全身麻醉組（于全身麻醉下施術(shù)）和EA組（于EA下施術(shù)），每組75例。全身麻醉組中，男性41例，女性34例；年齡為65～79歲，平 均（73.96±5.76）歲；BMI為21.37～24.52 kg/m2，平均（23.03±2.06）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)32例；原發(fā)性疾病：肱骨頭壞死36例，骨關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例；合并癥：高血壓17例，高脂血癥16例，2型糖尿病9例，冠心病12例。EA組中，男性42例，女性33例；年齡為65～80歲，平均（74.02±5.81）歲；BMI為21.29～24.64 kg/m2，平 均（23.12±2.13）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)33例；原發(fā)性疾?。弘殴穷^壞死38例，骨關(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例；合并癥：高血壓18例，高脂血癥15例，2型糖尿病10例，冠心病11例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、原發(fā)性疾病及合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉組

術(shù)前常規(guī)禁飲4 h、禁食12 h。麻醉誘導(dǎo)：給予舒芬太尼15 μg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.06～0.10 mg/kg，緩慢靜脈注射；注射5 min后給予依托咪酯0.15 mg/kg，靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)完成后行氣管插管。術(shù)中給予丙泊酚6～8 mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg?min），間斷推注維庫(kù)溴銨維持麻醉。

1.2.2 EA組

術(shù)前常規(guī)禁飲4 h、禁食12 h。將椎L2～L3間隙處作為穿刺點(diǎn)穿刺，朝向頭側(cè)置管4 cm，注入1%的利多卡因3 ml試驗(yàn)量，待出現(xiàn)麻醉平面后給予0.75%羅哌卡因10 ml，手術(shù)過程中根據(jù)麻醉平面適度增減麻醉藥物用量。

1.2.3 術(shù)后下肢DVT預(yù)防措施

術(shù)后，對(duì)兩組患者均給予體位擺放干預(yù)，下肢按摩及主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)等干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)用間歇充氣壓力泵以預(yù)防下肢DVT。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后（術(shù)畢即刻）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SPO2）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切黏度、紅細(xì)胞比積、血漿黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)）、凝血功能指標(biāo)[血小板（platelet，PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]、血清麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇）水平。比較出院前兩組患者的下肢DVT發(fā)生率。下肢DVT依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S檢驗(yàn)資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)及下肢DVT發(fā)生率的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；全身麻醉組患者的下肢DVT發(fā)生率高于EA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及下肢DVT發(fā)生情況的比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的SPO2、HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，EA組患者的SPO2高于本組術(shù)前，兩組患者的HR、MAP均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，EA組患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.561、7.354、11.319，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝75）EA組（n＝75）SPO2（%） 術(shù)前 97.03±1.07 96.98±1.02術(shù)后 97.22±1.05a 99.59±1.09a b HR（次/分鐘） 術(shù)前 82.27±5.34 82.31±5.41術(shù)后 74.09±5.29a 80.19±4.86a b MAP（mmHg） 術(shù)前 89.66±7.11 89.74±7.23術(shù)后 73.07±6.52a 85.28±6.69a b

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的全血高切黏度、紅細(xì)胞比積、血漿黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的全血高切黏度、紅細(xì)胞比積、血漿黏度、全血低切黏度均高于本組術(shù)前，紅細(xì)胞變形指數(shù)均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，EA組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積均低于全身麻醉組患者，紅細(xì)胞變形指數(shù)高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（t＝8.009、5.112、16.932、28.891、21.617，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝75）EA組（n＝75）全血高切黏度（mPa/s）術(shù)前 5.91±0.76 5.94±0.75術(shù)后 9.56±1.21a 8.12±0.98 a b全血低切黏度（mPa/s）術(shù)前 6.74±0.82 6.76±0.84術(shù)后 8.81±1.34a 7.76±1.17 a b血漿黏度（mPa/s）術(shù)前 1.69±0.37 1.70±0.38術(shù)后 2.94±0.54a 1.80±0.22 a b紅細(xì)胞比積（%）術(shù)前 45.67±2.78 45.71±2.81術(shù)后 70.09±4.06a 52.12±3.54 a b紅細(xì)胞變形指數(shù) 術(shù)前 0.78±0.06 0.79±0.06術(shù)后 0.24±0.02a 0.33±0.03 a b

2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的PLT、APTT、PT、TT、Fib水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的PLT、Fib水平均高于本組術(shù)前，PT、TT、APTT均短于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，EA組患者的PLT、Fib水平均低于全身麻醉組患者，PT、TT、APTT均長(zhǎng)于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝19.431、22.786、9.315、19.621、17.419，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝75）EA組（n＝75）PLT（×109/L）術(shù)前 156.31±15.26 157.43±15.32術(shù)后 256.23±18.74 a 199.58±16.92 a b PT（s） 術(shù)前 13.47±1.42 13.45±1.41術(shù)后 10.36±1.09 a 12.08±1.17 a b APTT（s） 術(shù)前 32.63±2.98 32.59±2.87術(shù)后 23.74±1.61 a 28.78±1.92 a b TT（s） 術(shù)前 14.98±1.09 14.96±1.06術(shù)后 9.53±0.78 a 12.28±0.93 a b Fib（g/L） 術(shù)前 2.12±0.21 2.14±0.22術(shù)后 3.96±0.36 a 2.71±0.31 a b

2.5 血清麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，EA組患者的血清兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平均低于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.035、7.395，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者手術(shù)前后血清麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后血清麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝75） EA組（n＝75）兒茶酚胺 術(shù)前 326.95±20.17 327.02±20.22術(shù)后 389.67±23.51a 341.29±21.92a b皮質(zhì)醇 術(shù)前 79.89±7.96 80.13±8.08術(shù)后 102.39±9.79a 90.73±9.52a b

3 討論

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的逐漸深化，股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的發(fā)生率逐年升高，加之各種高能量創(chuàng)傷，亦可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重創(chuàng)傷等髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療術(shù)式[10-12]。但在髖關(guān)節(jié)置換的過程中，可對(duì)關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)、血管、組織等造成一定損傷，從而易誘發(fā)術(shù)后下肢DVT[13-15]。若下肢DVT未能得到及時(shí)治療，栓子脫落后可能通過血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部形成肺栓塞，從而危及患者的生命安全。老年患者因機(jī)體諸多功能處于慢性退行性改變階段，且老年患者多合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性基礎(chǔ)性疾病，對(duì)于手術(shù)治療、手術(shù)麻醉及術(shù)后功能訓(xùn)練等的耐受性較低，下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[16-18]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，圍手術(shù)期出現(xiàn)較為劇烈的疼痛感，刺激患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renal-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，導(dǎo)致血壓升高、高凝等應(yīng)激反應(yīng)程度加劇，從而加大下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的選擇對(duì)于老年患者的手術(shù)效果至關(guān)重要。

全身麻醉與EA均為臨床上常用的麻醉方式。全身麻醉具有麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、操作簡(jiǎn)便、起效快、麻醉效果理想等優(yōu)勢(shì)。但在全身麻醉過程中，麻醉藥物的用量較大，術(shù)后蘇醒較慢，氣管插管屬于侵入式操作，與手術(shù)創(chuàng)傷相疊加時(shí)可誘發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的異常興奮，促使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇過量釋放，形成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)的過度波動(dòng)，從而增加血管內(nèi)皮功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增大下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后不利。EA具有麻醉效果良好、肌松穩(wěn)定、麻醉起效快、麻醉藥物用量較少等優(yōu)勢(shì)[19]。EA于術(shù)中能夠準(zhǔn)確控制麻醉藥物的用量與濃度，可靈活調(diào)節(jié)麻醉平面，維持麻醉效果，因此，EA既可預(yù)防過度呼吸抑制，又可減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。同時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)形成有效阻滯，抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間均處于同一基線水平，但全身麻醉組患者下肢DVT的發(fā)生率高于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示EA能夠降低老年患者下肢DVT的發(fā)生率。術(shù)后，EA組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于全身麻醉組患者；提示EA可通過減少麻醉藥物用量、減輕麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，改善老年患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)與血液流變學(xué)指標(biāo)變化幅度的縮小亦可減輕麻醉與手術(shù)對(duì)老年患者血管內(nèi)皮功能的損傷，有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。劉麗等[20]的研究認(rèn)為EA能夠減輕手術(shù)麻醉對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，與本研究的結(jié)論相符。由于EA組患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化幅度更小，可有效調(diào)節(jié)血清兒茶酚胺、皮質(zhì)醇的過度分泌，對(duì)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)程度具有積極作用。

綜上所述，EA能夠減少麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，從而減輕麻醉應(yīng)激反應(yīng)程度及對(duì)血管內(nèi)皮功能的損傷，改善患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。