鮑金鳳 喬 莉 莊 艷 孫存芹 鄧建武

1 連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222022

2 連云港市第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇 連云港 222022

機械通氣是指利用機械呼吸機建立起氣道口與肺泡間的壓力差，從而為呼吸功能不全的患者提供呼吸支持的一種輔助呼吸的治療方式，是使患者恢復(fù)有效通氣、改善氧合的重要方法，廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）[1-3]。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指因各種原因?qū)е孪轮铎o脈內(nèi)血流速度減慢、血液異常積聚而阻塞靜脈管腔，形成靜脈回流障礙的一種病變[4-6]。ICU長期機械通氣患者因長期臥床而使血液循環(huán)速度減慢，從而導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險升高。目前，下肢DVT的防治措施主要包括藥物治療、機械物理預(yù)防等[7-8]。下肢氣壓泵屬于機械物理預(yù)防范疇，在普通外科、婦產(chǎn)科、骨科術(shù)后下肢DVT的防治中得到廣泛應(yīng)用。下肢氣壓泵能夠促進患者下肢血流速度的恢復(fù)，從而有效預(yù)防下肢DVT。本研究對下肢氣壓泵于ICU長期機械通氣患者下肢DVT防治中的應(yīng)用效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于連云港市第二人民醫(yī)院ICU需長期機械通氣患者的臨床資料。下肢DVT的診斷標準依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]。納入標準：（1）ICU收治且需長期機械通氣的患者；（2）相關(guān)臨床資料完整的患者；（3）下肢DVT的Caprini評分[10]≥3分；（4）年齡≥18歲的患者。排除標準：（1）有出血傾向或合并出血性疾病的患者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常的患者；（3）有氣壓泵治療禁忌證的患者；（4）合并精神系統(tǒng)疾病、心理障礙、意識障礙、認知障礙等無法配合下肢氣壓泵治療的患者；（5）既往有嚴重骨質(zhì)疏松史、下肢動脈硬化史及下肢有未愈合創(chuàng)傷的患者。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入92例ICU需長期機械通氣的患者，并根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組（采用常規(guī)下肢DVT防治）和觀察組（在常規(guī)防治方案基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用下肢氣壓泵治療），每組46例。對照組中，男性25例，女性21例；年齡53～83歲，平均年齡（70.12±8.96）歲；ICU內(nèi)機械通氣時間為3～6周，平均（4.02±0.83）周；Caprini評分為3～6分，平均（4.49±0.76）分。觀察組中，男性27例，女性19例；年齡52～85歲，平均年齡（71.06±9.21）歲；ICU內(nèi)機械通氣時間為3～6周，平均（4.06±0.84）周；Caprini評分為3～7分，平均（4.51±0.78）分。兩組患者的性別、年齡、ICU內(nèi)機械通氣時間、Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

給予控制血壓、血糖等對癥治療。常規(guī)下肢DVT防治：（1）體位治療，上抬雙下肢呈30°，監(jiān)測肢體腫脹、皮溫、皮膚顏色及雙下肢大腿周徑，給予腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，注意保持排便通暢，在可耐受的前提下開展床上活動、下肢按摩等。（2）藥物治療，給予低分子肝素鈉注射液85 IU/kg，腹部皮下注射，2次/天，治療14 d。以4周為1個療程。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)下肢DVT防治方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用下肢氣壓泵治療。患者取平臥位，將壓力腿套包裹于雙下肢，壓力腿套、套管連接主機，開通電源，工作壓強設(shè)置為20 kPa，向壓力腿套、踝部充氣，達到設(shè)置的壓強時停止充氣，從小腿向大腿方向擠壓腿套，促使血液向下肢流動。隨后踝部、小腿部、大腿處的腿套同時放氣，使血液向下肢回流。下肢氣壓泵每次治療時間為30 min，2次/天。以4周為1個療程。

1.3 觀察指標

治療1個療程后，觀察兩組患者治療前后下肢股深靜脈血流速度，具體指標包括下肢股深靜脈平均血流速度、下肢股深靜脈血流峰速度增加值；踝部、小腿周徑增加值；凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。通過下肢靜脈血管造影檢查觀察下肢DVT的發(fā)生情況。比較兩組患者下肢DVT及相關(guān)癥狀的發(fā)生情況，下肢DVT的相關(guān)癥狀包括疼痛、腫脹、皮膚顏色異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢股深靜脈血流速度指標的比較

治療前，兩組患者的下肢股深靜脈平均血流速度、血流峰速度增加值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的下肢股深靜脈平均血流速度、血流峰速度增加值均快于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的下肢股深靜脈平均血流速度、血流峰速度增加值均快于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝10.883、13.574，P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者下肢股深靜脈血流速度指標的比較（cm/s，±s）

表1 治療前后兩組患者下肢股深靜脈血流速度指標的比較（cm/s，±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別 時間 平均血流速度 血流峰速度增加值對照組（n＝46）治療前 12.21±1.06 15.32±1.34治療后 15.34±1.57* 18.17±1.86*觀察組（n＝46）治療前 12.19±1.04 15.29±1.32治療后 18.96±1.62* 23.52±1.92*

2.2 踝部、小腿周徑增加值的比較

治療前，兩組患者的踝部、小腿周徑增加值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者的踝部、小腿周徑增加值均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療前后的踝部、小腿周徑增加值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的左側(cè)踝部、小腿周徑增加值均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.015、4.583，P＜0.05）；觀察組患者的右側(cè)踝部、小腿周徑增加值均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.815、4.323，P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者踝部、小腿周徑增加值的比較（cm，±s）

表2 治療前后兩組患者踝部、小腿周徑增加值的比較（cm，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

指標 對照組（n＝46） 觀察組（n＝46）治療前 治療后 治療前 治療后踝部周徑增加值左側(cè) 21.26±2.3125.37±3.96a21.28±2.3222.33±3.27b右側(cè) 22.65±2.3626.09±3.97a22.74±2.4123.86±3.62b小腿周徑增加值左側(cè) 35.36±3.9839.89±4.64a35.41±4.0235.62±4.29b右側(cè) 36.29±3.9740.57±4.79a36.31±4.0136.45±4.34b

2.3 凝血功能指標的比較

治療前，兩組患者的APTT、PT、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的APTT、PT均長于本組治療前，D-D水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的APTT、PT均長于對照組患者，D-D水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.786、8.444、15.150，P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（cm，±s）

表3 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（cm，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 時間 APTT（s） PT（s） D-D（mg/L）對照組（n＝46）治療前 27.81±2.96 9.22±1.53 1.03±0.11治療后 29.19±3.23a 12.39±1.62a 0.73±0.09a觀察組（n＝46）治療前 27.78±2.87 9.19±1.51 1.05±0.12治療后 34.59±3.42a b15.26±1.64a b 0.51±0.04a b

2.4 下肢DVT及相關(guān)癥狀發(fā)生情況的比較

觀察組患者下肢DVT、疼痛、腫脹、皮膚顏色異常的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者下肢DVT及相關(guān)癥狀發(fā)生情況 的比較 [n（%）]

3 討論

機械通氣是ICU內(nèi)一種常用的呼吸輔助治療方法，應(yīng)用范圍廣泛。長期機械通氣使患者長期臥床，導(dǎo)致患者的下肢靜脈血流速度減慢，使血液蓄積于下肢靜脈腔內(nèi)，血管內(nèi)膜與血液中血小板的接觸率升高，血小板于靜脈腔內(nèi)膜處積聚，造成血流瘀滯，從而形成血栓。同時，長期機械通氣可導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)，進一步增加了下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。目前，對下肢DVT的防治方法主要包括藥物防治、物理防治等。

下肢氣壓泵屬于物理防治范疇，目前，廣泛應(yīng)用于普通外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科等諸多學(xué)科術(shù)后[11-13]。氣壓泵不僅能夠通過擠壓患者深靜脈、淋巴管、深部肌肉等從而排空靜脈血管內(nèi)瘀血，促使其流向遠心端小血管，并可加快血液回流速度，增強下肢血液灌注，放氣時的驟然減壓可使靜脈血液充盈，提高血流速度，同時能夠促進淋巴回流[14-19]。氣壓泵的壓力能夠通過加快血流速度起到減少靜脈內(nèi)瘀血積聚的作用，從而有效預(yù)防凝血因子的形成，并減少其與血管內(nèi)膜的黏附。氣壓泵在降低下肢DVT發(fā)生率的同時促進了血液和淋巴液的循環(huán)，增加了滲出液吸收，有利于消除水腫，并增強對炎性介質(zhì)的吸收，從而發(fā)揮減輕炎性反應(yīng)、減輕疼痛感的作用。對于氣壓泵的具體操作，應(yīng)注意充氣壓強數(shù)值達20 kPa時應(yīng)及時停止充分，充氣時間約為11 s。將壓力平均分布于患者的大腿、小腿及踝部，壓力腿套的排氣時間約為60 s。行氣壓泵治療前，應(yīng)向患者詳細說明注意事項，測量好患者的腿圍。在腿套包裹下肢的過程中，應(yīng)注意將患者的褲子整理平整，松緊度以可插入一食指為宜。治療過程中，應(yīng)注意觀察氣壓泵的電源、粘扣、腿套管路等情況，并注意監(jiān)測患者的呼吸、皮膚溫度、皮膚顏色等情況。

本研究結(jié)果表明，通過治療，兩組患者的下肢股深靜脈平均血流速度、血流峰速度均加快，但觀察組患者的下肢股深靜脈平均血流速度、血流峰速度均快于對照組患者；提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用下肢氣壓泵能夠進一步加快患者下肢深靜脈的血流速度，減少靜脈腔內(nèi)血液瘀積，從而更好地預(yù)防下肢DVT。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組患者的踝部、小腿周徑增加值均較治療前增大，而觀察組患者則未出現(xiàn)這種情況。另外，治療后，觀察組患者的踝部、小腿周徑增加值均小于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示下肢氣壓泵能夠降低ICU長期機械通氣患者下肢腫脹的發(fā)生率，或減輕腫脹程度。APTT的正常范圍為25～37 s，PT的正常范圍為11～14 s，D-D水平≥0.5 mg/L為高表達；當(dāng)APTT、PT短于正常范圍下限時，提示存在高凝狀態(tài)，易形成血栓相關(guān)疾病；當(dāng)APTT、PT長于正常范圍上限時，提示存在凝血功能障礙，易發(fā)生出血性疾病。本研究中，通過對比可知，治療后觀察組患者的APTT、PT均長于對照組患者，D-D水平低于對照組患者；提示下肢氣壓泵可通過促進患者下肢血流速度等機制減輕患者高凝狀態(tài)，為更好地預(yù)防下肢DVT奠定良好基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的下肢DVT及疼痛、腫脹、皮膚顏色異常的發(fā)生率均低于對照組患者；提示下肢氣壓泵能夠有效降低ICU長期機械通氣患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險，并可有效預(yù)防患者下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色異常的發(fā)生率。這一研究結(jié)論與吳瑞明等[20]的研究結(jié)論相符。

綜上所述，下肢氣壓泵應(yīng)用于ICU長期機械通氣患者下肢DVT的防治中具有較好的效果，能夠有效預(yù)防患者下肢DVT的發(fā)生，可改善患者的凝血功能，加快患者下肢靜脈血液速度。氣壓泵治療屬于物理治療方法，具有治療安全性高、無肝腎負擔(dān)等優(yōu)勢。