陳慧娟 陳 然 金 平 吳章松 劉 勇 徐 菲 趙啟媛 朱 俊

1安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽省六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安 237000

2皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院，六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安 237000

3安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽省六安市人民醫(yī)院血管外科，安徽 六安 237000

腦梗死目前已經(jīng)成為中國老年人群中較為常見的一類腦血管疾病，病因復雜，發(fā)病速度快，病情進展迅速，患者病死率及致殘率較高[1-3]。腦梗死已成為中國老年人群的主要疾病負擔之一[4]。對于腦梗死患者的救治方法一直是目前臨床重點研究課題，顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)在腦梗死患者的救治過程中具有不可替代的效果，也成為主要治療手段[5-6]。老年腦梗死患者也可從顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)中獲益[7]。研究顯示，腦梗死發(fā)生后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會代償性地進入高分解狀態(tài)，體內(nèi)血糖水平在短時間內(nèi)會發(fā)生應(yīng)激性的增高；同時組織損傷也會導致內(nèi)環(huán)境紊亂，人體腦部血流動力學出現(xiàn)諸多異常的變化，如動脈舒張期峰值（Vd）下降，收縮期血流速度峰值（Vs）下降等[8-9]。同時也有研究顯示，糖尿病患者的腦部血流動力學指標同健康者存在較大的差異，提示血糖水平可能是誘發(fā)人體腦部血流動力學異常變化的因素之一[10]。目前的研究已經(jīng)明確人體的血糖水平變化與腦部血流動力學之間存在關(guān)聯(lián)[11]，但是對于腦梗死導致的短期應(yīng)激性的血流動力學變化是否也受到血糖變化的影響，仍缺乏研究結(jié)果論證。顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)前后的人體腦部血流動力學變化幅度相對較小，僅依靠腦血流動力學檢測對療效驗證能力較弱。因此本研究對老年腦梗死患者顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)前后血糖與腦血流動力學的相關(guān)性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2021年7月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽省六安市人民收治的顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)治療的老年腦梗死患者臨床資料。納入標準：（1）符合顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)指征，出現(xiàn)合并癥患者的動脈狹窄程度＞50%，未出現(xiàn)合并癥狀患者的動脈狹窄程度≥70%；（2）年齡＞60周歲；（3）手術(shù)及相應(yīng)檢查和治療的數(shù)據(jù)資料完整，能夠滿足研究分析的要求。排除標準：（1）合并腦血管先天性畸形或腦部腫瘤等顱腦疾??；（2）超聲檢查結(jié)果顯示患者腦部具有不穩(wěn)定的斑塊病灶；（3）術(shù)前3個月內(nèi)具有腦部手術(shù)史；（4）合并心臟、肝臟等體內(nèi)重要臟器功能障礙；（5）長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，對治療的過程及效果形成干擾。根據(jù)納入與排除標準，最終納入126例患者，男性74例，女性52例；年齡60～82歲，平均（71.32±8.43）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）21.13～29.08 kg/m2，平均（25.13±3.92）kg/m2；原發(fā)病變分布：頸動脈狹窄50例，椎動脈狹窄37例，基底動脈狹窄25例，大腦中動脈狹窄14例；既往存在腦卒中39例，存在短暫性腦缺血發(fā)作45例；合并高血壓89例，糖尿病51例，高脂血癥73例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前3 d給予阿司匹林（300 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg，1次/天）?；颊咴诰植柯樽硐虏扇eldinger插管技術(shù)，全身肝素化后在導絲和路圖狀態(tài)下置ENVOY導引導管于C2水平。根據(jù)造影測量的結(jié)果，選擇合適大小的球囊膨脹型支架，在Transend 0.014或ATW微導絲導引下通過狹窄部位，造影確定支架的位置準確后，緩慢地充盈球囊，造影觀察支架釋放情況后緩慢回撤球囊。對于仍有明顯殘余狹窄的患者再次擴張球囊，使支架與血管緊密貼合，消除殘余狹窄。如血管扭曲嚴重，支架通過頸動脈虹吸段時，導引導管支撐力不夠，則將6 F短鞘換為7 F長鞘至頸內(nèi)動脈。術(shù)后繼續(xù)維持肝素化24 h并進行嚴密的神經(jīng)監(jiān)護。

1.3 觀察指標

患者在手術(shù)前1 d及術(shù)后3 d分別空腹采集肘部靜脈血3 ml，以葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平。腦血流動力學指標檢測，在患者手術(shù)前1 d及術(shù)后3 d，利用經(jīng)顱多普勒超聲對患者的腦部血流動力學進行檢測。在檢測顱外段頸內(nèi)動脈時，將探頭頻率設(shè)置為4 MHz，檢測大腦的前動脈、中動脈、后動脈及基地動脈時，將探頭頻率設(shè)定為2 MHz；檢測腦部主要Vd、Vs、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布資料以（±s）表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；影響因素分析采用多元線性回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 空腹血糖水平和腦血流動力學指標比較

術(shù)后3 d，126例老年腦梗死患者空腹血糖和PI高于術(shù)前1 d，Vd、Vs和Vm低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 126例老年腦梗死患者術(shù)前和術(shù)后的空腹血糖水平和腦血流動力學指標比較（±s）

表1 126例老年腦梗死患者術(shù)前和術(shù)后的空腹血糖水平和腦血流動力學指標比較（±s）

指標 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d t值 P值空腹血糖（mmol/L）7.31±1.92 12.28±2.03 19.966 ＜0.01 Vd（cm/s） 26.72±7.36 13.45±2.64 19.050 ＜0.01 Vs（cm/s） 67.35±10.03 36.41±4.77 31.270 ＜0.01 Vm（cm/s） 42.78±8.91 21.06±4.03 24.932 ＜0.01 PI 1.02±0.23 1.57±0.34 15.040 ＜0.01

2.2 空腹血糖水平和腦血流動力學指標的相關(guān)性分析

126例老年腦梗死患者空腹血糖水平與Vd、Vs和Vm呈負相關(guān)，與PI呈正相關(guān)；Vd與Vs、Vm呈正相關(guān)，與PI呈負相關(guān)；Vs與Vm呈正相關(guān)，與PI呈負相關(guān)；Vm與PI呈負相關(guān)（P＜0.05）。（表2）

表2 126例老年腦梗死患者空腹血糖水平和腦血流動力學指標的相關(guān)性分析

2.3 腦血流動力學指標對126例老年腦梗死患者空腹血糖影響的多因素分析

將空腹血糖水平作為因變量，將腦血流動力學指標作為自變量，以多元線性逐步回歸的方法進行分析，其中α入＝0.05，α出＝0.10。結(jié)果顯示，Vd、Vs、Vm是空腹血糖水平的保護因素，PI是空腹血糖水平的危險因素（R2＝0.831，F(xiàn)＝41.358，P＜0.05）。（表3）

表3 腦血流動力學指標對126例老年腦梗死患者空腹血糖影響的多因素分析

3 討論

發(fā)生腦梗死的患者通常會繼發(fā)出現(xiàn)短時間內(nèi)的血糖水平增高現(xiàn)象，目前研究表明，這主要由于組織損傷會對下丘腦-垂體系統(tǒng)造成影響，誘發(fā)人體血液循環(huán)中的兒茶酚胺含量明顯增高，進而導致胰島素水平下降，人體內(nèi)大量肝糖原被消耗導致血糖水平明顯增高。腦梗死發(fā)生后，人體血液中的皮質(zhì)醇及生長激素水平也會隨之明顯增高，這又介導血糖水平升高[12-14]。腦梗死出現(xiàn)后，腦部血流動力學變化明顯，特別是腦部動脈血流速度的改變具有較高靈敏度，通常表現(xiàn)為腦部雙側(cè)的血流發(fā)生明顯對稱性差異，這主要由于腦梗死出現(xiàn)后，血管因機械性刺激，導致多種血管活性物質(zhì)被釋放，患者腦部灌注壓明顯增高，部分患者甚至會出現(xiàn)灌注綜合征；而且部分患者會出現(xiàn)腦部血流速度明顯減緩，這同局部血管的嚴重痙攣等導致血容量不足和血壓下降等具有一定的關(guān)系[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，126例老年腦梗死患者空腹血糖和PI高于術(shù)前1 d，Vd、Vs和Vm低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學意義；進一步相關(guān)性分析顯示，空腹血糖水平與Vd、Vs和Vm呈負相關(guān)，與PI呈正相關(guān)，表明老年腦梗死患者在實施顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)，血糖波動水平同腦血流動力學之間具有密切的關(guān)系。本研究中所納入的老年腦梗死患者均接受顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)治療，該種手術(shù)方法在對腦梗死患者的急救中可以起到較為良好的效果。但在治療疾病的同時，手術(shù)操作也會不同程度導致患者血糖波動及腦部血流動力學紊亂。血糖增高時，人體常合并存在胰島素抵抗現(xiàn)象[18]。特別是本研究中所納入的老年人群，通常合并高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)代謝性疾病，若出現(xiàn)胰島素抵抗，會對胰島素敏感性進一步降低，而體內(nèi)胰島素的水平會應(yīng)激性增高，其結(jié)果造成多種代謝途徑的障礙、纖溶系統(tǒng)的活性不足等。胰島素抵抗的出現(xiàn)會導致人體內(nèi)大量的脂類物質(zhì)及膽固醇等蓄積在血管內(nèi)壁，隨著時間延長，其發(fā)生血管粥樣硬化性損傷的風險也隨之增高。胰島素抵抗的存在也會導致人體血糖水平不斷提升，血液的黏稠度上升，紅細胞的變形能力減弱，微循環(huán)的障礙逐漸增加，這又導致并加重了微血管硬化性病變的直接危險[19-20]。

本研究腦血流動力學指標對126例老年腦梗死患者空腹血糖影響的多因素分析顯示，Vd、Vs、Vm是空腹血糖水平的保護因素，PI是空腹血糖水平的危險因素，提示對于患者的腦血流動力學指標可以在一定程度上推測血糖水平，并指導進一步給予針對性的干預(yù)措施，促進患者預(yù)后的改善。

本研究尚存在一定的不足，依據(jù)本研究所設(shè)定的納入及排除標準最后導致研究病例的數(shù)量較少，這主要是由于研究設(shè)計階段對納入及排除標準設(shè)定極為嚴格，期待今后可以進行橫向的多中心研究，有效擴大樣本量。在理論上，對于患者的血糖水平及腦部血流動力學指標檢測應(yīng)該是一個長期、連續(xù)動態(tài)監(jiān)測過程，但作為回顧性的研究，只能選擇具有數(shù)據(jù)記錄的術(shù)前1 d和術(shù)后3 d這兩個時間點的數(shù)值進行分析，因此具有一定的局限性。

綜上所述，老年腦梗死患者接受顱內(nèi)外動脈支架植入手術(shù)后3 d，空腹血糖水平會明顯上升，腦血流動力學也會發(fā)生變化，兩種指標之間存在密切的相關(guān)性。對兩種指標的評估可有助于對患者的風險評估及預(yù)后推測。