李倩倩 張慧儒 吳詠靜 于 華

石家莊市人民醫(yī)院老年病科，河北 石家莊 050000

腦梗死是全球第二大死亡原因，也是長期殘疾的常見原因。80%腦梗死為缺血性腦梗死[1-2]，首次腦梗死發(fā)作后幸存的患者復(fù)發(fā)腦梗死的風險顯著增加[3-4]。然而，研究表明，早期對腦梗死復(fù)發(fā)風險預(yù)測存在較大差異[4]。在西方國家，缺血性腦梗死1年復(fù)發(fā)率為3.6%～12.0%，而在中國缺血性腦梗死1年復(fù)發(fā)率為6.99～21.39%[5-8]。隨著老齡化社會日趨嚴重，老年腦梗死患者發(fā)病率也呈現(xiàn)升高趨勢[9]，老年患者首次出現(xiàn)腦梗死后，及時治療或預(yù)后干預(yù)措施可顯著降低腦梗死復(fù)發(fā)率。因此，臨床醫(yī)師能及時預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)，并制定適當?shù)闹委煼椒?，提高老年患者生存質(zhì)量。針對老年腦梗死復(fù)發(fā)的高危患者，制定有效的二級預(yù)防措施具有重要意義。Essen卒中復(fù)發(fā)風險評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）是基于氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血性不良事件風險試驗開發(fā)的用于預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的9分評分量表[9]。既往研究表明，ESRS方便、簡單、易于臨床應(yīng)用，但ESRS僅依據(jù)臨床特點預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)率，存在一定局限性[10]。因此本研究探討ESRS聯(lián)合顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）對老年腦梗死患者復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年8月石家莊市人民醫(yī)院收治的老年腦梗死患者臨床資料。納入標準：（1）患者經(jīng)頭顱MRA及計算機斷層掃描證實存在梗死病灶，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[11]；（2）年齡＞60歲。排除標準：（1）心源性栓塞患者；（2）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常者；（3）3個月內(nèi)有慢性或急性感染病史，存在心、肺、肝、腎等功能異常者；（4）近期有過手術(shù)史或嚴重創(chuàng)傷史者；（5）伴有癲癇發(fā)作、青光眼、梅尼埃病、先兆性偏頭痛、代謝性疾?。ǜ哜}血癥、低血糖）者；（6）近期有服用或正在服用抗癲癇藥物、茶堿、氨甲蝶呤等藥物者；（7）臨床資料不全者。根據(jù)納入與排除標準，最終納入153例腦梗死患者，男性78例，女性75例；年齡60～85歲，平均（71.12±3.36）歲；所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療方案。

1.2 觀察指標及判定標準

治療后，153例患者分別做ESRS和MRA狹窄程度評分。（1）ESRS標準。年齡＜65歲計0分；合并高血壓、年齡65～75歲、存在心肌梗死史、糖尿病、外周動脈疾病、吸煙、其他心血管疾病、存在缺血性腦梗死史或短暫性腦缺血發(fā)作史各計1分；年齡＞75歲計2分?？偡譃?分或9分，根據(jù)患者基礎(chǔ)情況對患者進行評分，總分≥3分為高危，總分＜3分為低危[9]。

（2）狹窄程度MRA評分。應(yīng)用顱MRA檢測血管狹窄程度，包括大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、基底動脈（basilar artery，BA）、兩側(cè)大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）海綿竇段以上及椎動脈（vertebral artery，VA）顱內(nèi)段。狹窄率＝（1－最狹窄處動脈直徑/狹窄遠端動脈直徑）×100%。血管狹窄率為0為無狹窄，血管狹窄率為5%～29%為輕度狹窄，血管狹窄率為30%～69%為中度狹窄，血狹窄率為70%～99%為重度狹窄，血管狹窄率為100%為完全閉塞。參照文獻[6,12]給予賦值，無狹窄或輕度狹窄患者計0分，中度狹窄患者計1分，重度狹窄或完全閉塞患者計2分。其中分數(shù)為0分為低風險，分數(shù)≥1分為高風險。ESRS聯(lián)合MRA狹窄程度評分進行綜合評分[6]，最高分為11分，綜合評分≤4分為低風險，＞4分為高風險。

1.3 隨訪

電話隨訪1年，統(tǒng)計患者腦梗死復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)性腦梗死定義：（1）1年內(nèi)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀或再次住院治療；（2）經(jīng)顱MRA顯示出現(xiàn)新的腦梗死灶，或原梗死灶范圍擴大。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截斷點和曲線下面積（area under the curve，AUC）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

153例老年腦梗死患者全部完成隨訪，腦梗死復(fù)發(fā)率11.11%（17/153），未復(fù)發(fā)率88.89%（136/153）。復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、其他心血管疾病、短暫性腦缺血發(fā)作史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者顱內(nèi)血管狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）。

表1 復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者臨床特征比較[n（%）]

2.2 ESRS評分及不同ESRS評分腦梗死患者復(fù)發(fā)率的比較

復(fù)發(fā)腦梗死患者ESRS評分為（4.67±2.24）分，高于未復(fù)發(fā)腦梗死患者的（2.78±1.31）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝4.86，P＜0.05）。ESRS評分高危腦梗死患者復(fù)發(fā)率為15.22%（14/92），高于ESRS評分低危腦梗死患者的4.92%（3/61），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.940，P＝0.047）。

2.3 不同MRA評分腦梗死患者復(fù)發(fā)率比較

復(fù)發(fā)腦梗死患者MRA評分為（1.18±0.154）分，高于未復(fù)發(fā)腦梗死患者的（0.86±0.064）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.891，P＜0.05）；MRA評分高風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率為14.71%（15/102），高于MRA評分低風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率3.92%（2/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝0.004，P＝0.047）。

2.4 綜合評分腦梗死患者復(fù)發(fā)率比較

復(fù)發(fā)腦梗死患者綜合評分為（6.000±2.574）分，高于未復(fù)發(fā)腦梗死患者的（4.690±2.390）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.111，P＜0.05）；綜合評分為高風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率為16.47%（14/85），高于綜合評分為低風險腦梗死患者的4.41%（3/68），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.562，P＝0.018）。

2.5 預(yù)測價值

三種評分法預(yù)測老年腦梗死患者復(fù)發(fā)根據(jù)ROC曲線確定，當ESRS評分的AUC為0.618（95%CI：0.492～0.744），靈敏度為0.824，特異度為0.426；當MRA評分的AUC為0.612（95%CI：0.500～0.744），靈敏度為0.882，特異度為0.360；當綜合評分的AUC為0.642（95%CI：0.496～0.787），靈敏度為0.824，特異度為0.478。（圖1）

3 討論

腦梗死是嚴重威脅人類生命安全的疾病，首次腦梗死預(yù)后第1年的復(fù)發(fā)率為6%～14%[13-15]。較高的復(fù)發(fā)風險給患者帶來極大困擾，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生存時間[16-18]。因此，通過對初次腦梗死后的老年患者進行腦梗死風險的評估，可以及時地給予醫(yī)療干預(yù)及預(yù)防，從而改善老年患者預(yù)后，降低腦梗死復(fù)發(fā)風險[19-20]。

研究表明，吸煙、高血壓、飲酒、糖尿病均與腦梗死存在密切聯(lián)系，也是造成腦梗死再復(fù)發(fā)的重要因素[21-22]。研究顯示，以上影響因素也是腦梗死復(fù)發(fā)的潛在危險因素[23]。ESRS是綜合了以上腦梗死常見危險因素而成的評分工具，具有臨床指導(dǎo)作用，本研究結(jié)果顯示，ESRS評分高危腦梗死患者復(fù)發(fā)率為15.22%，高于ESRS評分低危腦梗死患者的4.92%，差異有統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作提示腦梗死發(fā)生的可能性增加，當顱內(nèi)血管狹窄嚴重時，則會發(fā)生腦梗死[24]。頭顱MRA可以檢查血管狹窄程度，是提供分析和預(yù)測腦梗死發(fā)生的重要參考[25]。在本研究中，MRA評分高風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率為14.71%，高于MRA評分低風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率3.92%，差異有統(tǒng)計學意義，表明采用MRA評估血管狹窄程度可以作為預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的方法之一。

ESRS是一個比較方便的分析工具，但ESRS評分中短暫性腦缺血發(fā)作史或缺血性腦卒中史作為腦卒中復(fù)發(fā)的兩個獨立預(yù)測因素各計1分，與其他預(yù)測因素（高血壓病、糖尿病等）權(quán)重相等，對預(yù)測的效果存在影響[26]。因此，ESRS評分聯(lián)合其他評分方法是預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的新方式。本研究結(jié)果顯示，ESRS評分聯(lián)合MRA評分的綜合評分為高風險腦梗死患者復(fù)發(fā)率為16.47%，高于綜合評分為低風險腦梗死患者的4.41%，差異有統(tǒng)計學意義。三種評分法預(yù)測老年腦梗死患者復(fù)發(fā)根據(jù)ROC曲線確定，綜合評分的靈敏度和特異度高于ESRS和MRA評分，與姜麗琴[6]研究相似。ESRS、MRA評分及兩者聯(lián)合使用可以在中國老年腦梗死人群的復(fù)發(fā)性腦梗死進行風險分層，這些評分可能有助于臨床醫(yī)師識別高風險腦梗死患者復(fù)發(fā)和/或心臟事件，提高住院治療和門診護理風險因素管理的意識。

本研究存在一定局限性，研究地點選自本地區(qū)，范圍較小，納入患者的人數(shù)偏少，同時部分地區(qū)醫(yī)療條件較差，未能及時就醫(yī)的患者未能及時納入本研究中，腦梗死復(fù)發(fā)率可能被低估。由于該研究僅在完成1年隨訪的患者中進行，因此在估計事件率和計算預(yù)測準確度方面可能存在偏差，需大規(guī)模臨床試驗進行進一步分析及研究。

綜上所述，ESRS聯(lián)合MRA評分對于老年患者腦梗死復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測效果，具有潛在的臨床價值，可以作為預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的新方式，具有臨床推廣意義。