劉 飛 武四化 孫強(qiáng)強(qiáng) 高 涌 盧 冉 陳世遠(yuǎn) 王孝高

1阜陽市腫瘤醫(yī)院普外科，安徽 阜陽 236000

2蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004

下肢靜脈曲張是常見的下肢靜脈性疾病，長期從事體力勞動和站立工作者為高危人群。下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)主要為病變血管迂曲擴(kuò)張，進(jìn)而誘發(fā)下肢腫脹、疼痛、色素沉著、濕疹、潰瘍等，影響美觀同時也降低患者生活質(zhì)量[1]。下肢靜脈曲張治療方式多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝術(shù)式創(chuàng)傷較大，住院時間長，術(shù)后并發(fā)癥較多；而微波、射頻、激光等物理消融手段盡管創(chuàng)傷小，但費(fèi)用較高，且仍有較多的手術(shù)并發(fā)癥，基層醫(yī)院推廣較困難。聚多卡醇泡沫硬化劑注射治療經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、微創(chuàng)，但單獨(dú)應(yīng)用時受到主干血液反流沖刷，再通率較高[2]。有研究表明，主干透皮縫扎可有效彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，極大降低主干再通率，且主干透皮縫扎無需特殊的器材，基層醫(yī)院醫(yī)師易于掌握[3-4]。本研究比較超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎聯(lián)合硬化劑注射與傳統(tǒng)高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證主干透皮縫扎聯(lián)合硬化劑注射術(shù)式的實(shí)用性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2021年2月阜陽市腫瘤醫(yī)院治療下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）單側(cè)肢體靜脈曲張，且臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiological-anatomical-pathophysiological，CEAP）分級為C2～C4級；（3）超聲檢查深靜脈通暢，髂靜脈無壓迫；（4）大隱靜脈主干直徑≤0.8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有深靜脈血栓病史者；（2）對硬化劑過敏者；（3）肺功能不能耐受手術(shù)者；（4）已知癥狀性卵圓孔未閉患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入73例患者。根據(jù)治療方法不同分為透皮縫扎組（A組，n＝32）和傳統(tǒng)高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝組（B組，n＝41）。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

A組患者取仰臥位，消毒鋪巾，超聲定位大隱靜脈主干與長收肌內(nèi)側(cè)緣交界處（通常距離大隱靜脈入口2～3 cm），以該位置為縫扎點(diǎn)（圖1）。局部麻醉后，用尖刀片在大隱靜脈主干兩側(cè)刺穿皮膚，切口0.5～1.0 cm。使用0號慕絲線及大圓針于一側(cè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，在超聲實(shí)時監(jiān)測下穿過大隱靜脈后方，從另一側(cè)穿刺點(diǎn)出針。再從出針點(diǎn)進(jìn)針，沿大隱靜脈主干前方穿過，由進(jìn)針點(diǎn)出針，達(dá)到縫線包繞主干血管的效果，反復(fù)提拉，使縫線更緊密地包繞主干，暫不打結(jié)（圖2）。3%聚多卡醇與空氣按Tessri法以1∶4的比例配置泡沫硬化劑。于膝下穿刺大隱靜脈主干，在超聲引導(dǎo)下脈沖式注入泡沫硬化劑。一旦發(fā)現(xiàn)縫扎點(diǎn)主干血管痙攣，出現(xiàn)線狀強(qiáng)化，則停止注射，收緊縫線并打結(jié)，將線結(jié)埋于皮下。膝下曲張靜脈沿術(shù)前標(biāo)記線采用雙針法多點(diǎn)穿刺注射泡沫硬化劑（1%聚多卡醇），并適當(dāng)按摩使之均勻彌散，直至超聲引導(dǎo)下所有曲張血管充滿泡沫硬化劑。對于曲張靜脈團(tuán)，術(shù)后予以紗布偏心壓迫，即刻穿戴彈力襪，并囑患者下床快速行走。術(shù)后輔以地奧司明、利伐沙班等藥物治療。

B組患者取仰臥位，采取硬膜外麻醉，麻醉滿意后，消毒鋪巾，于腹股溝及內(nèi)踝處取切口，游離并結(jié)扎大隱靜脈主干，靜脈剝離抽剝大隱靜脈主干血管，余曲張側(cè)支采用點(diǎn)式剝脫，縫合各切口，術(shù)后彈力繃帶包扎一周。輔以低分子肝素鈣、地奧司明等藥物應(yīng)用?；颊咝g(shù)后1個月進(jìn)行首次返院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用）。術(shù)后1個月，觀察并發(fā)癥（腫脹、疼痛、隱神經(jīng)損傷、切口感染、血栓性靜脈炎）發(fā)生率。隨訪6個月，超聲評估兩組患者大隱靜脈主干完全閉塞情況，顯示主干血管無血流信號，探頭加壓不可被壓縮判定為主干完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

A組患者手術(shù)時間、住院時間短于B組患者，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及大隱靜脈主干閉塞情況比較

兩組患者血栓性靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者無腫脹、疼痛、隱神經(jīng)損傷、切口感染并發(fā)癥發(fā)生，B組患者腫脹、疼痛、隱神經(jīng)損傷、切口感染發(fā)生率分別為19.51%、17.07%、17.07%和17.07%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。術(shù)后6個月，A組患者大隱靜脈主干閉合率為90.63%（29/32），B組患者為100%（41/41），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

原發(fā)性下肢靜脈曲張作為血管外科的常見疾病，各種微創(chuàng)治療手段已得到廣泛而深入的研究。研究顯示，目前靜脈腔內(nèi)射頻消融、激光閉合等治療手段已成為大隱靜脈曲張治療的一線方案[3-4]。陸黎等[5]研究認(rèn)為射頻消融較傳統(tǒng)手術(shù)方式優(yōu)勢明顯。但射頻消融、激光閉合通常需要昂貴的耗材和設(shè)備，而且臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線較長，基層醫(yī)院推廣較困難。傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然經(jīng)過一系列的改良，但仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，且住院時間較長。有研究顯示，應(yīng)用丹參注射液聯(lián)合高位結(jié)扎治療靜脈曲張亦取得較好的效果[6]。Wittens等[7]對硬化劑的配置方法進(jìn)行了改進(jìn)，使泡沫硬化劑被廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)的硬化劑相比較，泡沫硬化劑能較好地排空血流，使靜脈血管迅速痙攣收縮，從而達(dá)到治療目的。Kim等[8]對兩個靜脈中心臨床病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為泡沫硬化劑治療靜脈曲張安全有效。單紹銀等[9]進(jìn)行超聲引導(dǎo)聚桂醇泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的臨床研究亦證實(shí)，超聲引導(dǎo)聚桂醇泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張并發(fā)癥少，安全可靠。

一系列臨床研究表明，泡沫硬化劑是一種安全有效的微創(chuàng)方式[10-12]。中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會亦對泡沫硬化劑治療靜脈曲張形成共識，對其操作流程進(jìn)行了詳細(xì)闡述[13]。然而單純硬化劑治療主干靜脈曲張的遠(yuǎn)期閉塞率較低。Leo等[14]在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行主干挑扎法，極大提高了主干閉塞率。冉寅呈等[15]采用超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎聯(lián)合硬化劑注射治療，一期閉合率為84%，二期閉合率為94%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，A組患者大隱靜脈主干閉合率為90.63%，B組患者為100%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明透皮縫扎主干的閉合率與傳統(tǒng)手術(shù)效果相似。戈文等[16]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎結(jié)合硬化劑注射可使主干半年閉合率達(dá)92.86%，與本研究結(jié)果相似。但本研究隨訪時間較短，且樣本量較少，尚需更長時間的隨訪及進(jìn)一步加大樣本量，以期對該手術(shù)方式主干閉合率有更深入的認(rèn)識。

超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎聯(lián)合硬化劑注射經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）超聲引導(dǎo)下尋找長收肌這一解剖標(biāo)志，在其邊緣進(jìn)行縫扎，盡可能緊貼主干血管上下縫扎，以保證縫線結(jié)扎牢靠；（2）泡沫硬化劑盡可能選擇3%濃度，陳劍偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度與泡沫硬化劑濃度呈正相關(guān)；（3）對于主干血管嚴(yán)重迂曲或存在靜脈竇，可采用雙針法，盡可能做到泡沫硬化劑與血液充分置換，術(shù)后采用偏心壓迫，減少術(shù)后血栓性靜脈炎的發(fā)生率；（4）硬化劑注射后可囑患者做踝泵運(yùn)動，可減輕患者下肢酸脹感和水腫程度，這與張曉燕[18]研究相一致。

本研究顯示，A組患者手術(shù)時間、住院時間短于B組患者，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究[19]結(jié)論基本相符。A組患者無腫脹、疼痛、隱神經(jīng)損傷、切口感染并發(fā)癥發(fā)生，B組患者腫脹、疼痛、隱神經(jīng)損傷、切口感染發(fā)生率分別為19.51%、17.07%、17.07%和17.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組患者血栓性靜脈炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者血栓性靜脈炎發(fā)生率較高的原因是泡沫硬化劑損傷靜脈管壁，從而使血管內(nèi)膜下的膠原暴露，導(dǎo)致血小板黏附，形成血小板血栓。血栓性靜脈炎形成通常也與血管直徑有關(guān)，直徑越大血管內(nèi)殘留血液越多，繼發(fā)血栓量也越多，發(fā)生血栓性靜脈炎的可能性也就越大。因此在硬化劑注射過程中多采用雙針法，盡量排空血液中殘留的血液；另外術(shù)后采用偏心壓迫，可使血栓性靜脈炎發(fā)生率降低。術(shù)后血栓性淺靜脈炎的治療方面，嚴(yán)重者可采用尖刀片或粗針頭將血管內(nèi)血栓取出，可快速緩解癥狀[20]。亦可采用多磺酸粘多糖或硫酸鎂外敷改善癥狀。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎聯(lián)合硬化劑注射治療原發(fā)性下肢靜脈曲張不需要特殊的設(shè)備和耗材，操作簡便，簡單易學(xué)，而且術(shù)后并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)安全，住院時間短，適合在基層醫(yī)院推廣。