王 科 曾 偉 張麗峰 劉 洋

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610072

下肢靜脈曲張是血管外科常見的下肢靜脈疾病，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲、擴張，同時伴隨下肢腫脹、色素沉著、濕疹、瘙癢等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎、靜脈淤積性潰瘍等[1]。髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是走行于左髂靜脈前方的髂動脈與其后方的腰骶椎共同壓迫左髂靜脈，從而導(dǎo)致下肢靜脈及盆底靜脈回流障礙、下肢靜脈高壓的一系列癥候群，又稱Cockett綜合征或 May-Thurner綜合征，可引起下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI），嚴重者可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。目前，關(guān)于IVCS和下肢靜脈曲張，已有各自規(guī)范的治療方案。對于IVCS合并下肢靜脈曲張患者，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院多選擇同期治療，即一次性住院行腔內(nèi)及手術(shù)治療髂靜脈狹窄及下肢靜脈曲張，但部分患者出于對髂靜脈支架植入術(shù)的恐懼感、長期服藥的抗拒及費用的考慮，不愿意行髂靜脈支架植入術(shù)，僅考慮單獨行下肢靜脈曲張手術(shù)。目前，關(guān)于左髂靜脈狹窄合并下肢靜脈曲張患者中僅愿意單獨行下肢靜脈曲張手術(shù)患者與愿意行聯(lián)合治療患者術(shù)后情況及療效對比的研究較少。本研究通過探討單純手術(shù)治療與腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療左側(cè)IVCS合并下肢靜脈曲張的療效，旨在為該類疾病的臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年1月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實存在左側(cè)IVCS合并左下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）左下肢經(jīng)順行靜脈造影檢查明確IVCS（造影顯示存在較明顯側(cè)支和左前斜45°測量靜脈直徑狹窄率≥50%）[4]合并下肢靜脈曲張；（2）無腔內(nèi)及外科手術(shù)禁忌證；（3）左下肢大隱靜脈曲張患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢DVT或深靜脈血栓后綜合征患者；（2）下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者；（3）左下肢小隱靜脈曲張患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入60例左側(cè)IVCS合并左下肢靜脈曲張患者，并按照治療方式的不同將患者分為兩組，將在不治療左側(cè)IVCS的情況下行單純下肢靜脈曲張手術(shù)治療的患者作為單純手術(shù)組，將同期對左側(cè)IVCS行腔內(nèi)治療（左髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)）后行左下肢靜脈曲張手術(shù)的患者作為聯(lián)合治療組，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組患者先于介入室對左髂靜脈狹窄進行治療，具體方法：在局部麻醉下穿刺患者左股靜脈，置入10 F血管鞘，然后全身肝素化（4000 IU），經(jīng)導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，對狹窄的髂靜脈進行充分擴張；根據(jù)擴張情況植入支架，支架需充分覆蓋病變，且頭端進入下腔靜脈的深度＜10 mm[5]，定位準(zhǔn)確后釋放支架系統(tǒng)，再次行造影檢查，若支架釋放形態(tài)良好、狹窄病變消失、側(cè)支減少、血流回流速度明顯增快，則將患者立即送入手術(shù)室，在全身麻醉下行下肢靜脈曲張手術(shù)，于腹股溝下方卵圓窩處做一個長度為2 cm的手術(shù)切口，分離大隱靜脈主干，予以高位結(jié)扎離斷，置入剝脫器至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個長度為2 cm的手術(shù)切口，剝離大隱靜脈主干，對于小腿段曲張靜脈予以泡沫硬化劑治療結(jié)合點狀抽剝術(shù)，術(shù)畢予以3層繃帶偏心壓迫患肢處，于術(shù)后6 h開始予以依諾肝素鈉4000 IU，皮下注射，每12 h一次，3 d后拆除繃帶，穿戴彈力襪12個月。出院后開始口服利伐沙班20 mg，每天一次；6個月后改為口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天一次，出院后12個月隨訪。單純手術(shù)組則直接行左下肢靜脈曲張手術(shù)，方法同上，術(shù)后6 h予以依諾肝素鈉4000 IU，皮下注射一次，術(shù)后3 d拆除繃帶，穿戴彈力襪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組患者圍手術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括皮膚感覺異常、皮膚瘀斑、皮下血腫及下肢DVT的發(fā)生情況。出院后對所有患者進行隨訪，隨訪方式為門診隨訪結(jié)合電話隨訪，時間為出院后12個月，隨訪內(nèi)容包括靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[6]、慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷（chronic venous insufficiency quality of life questionnaire，CIVIQ）[7]評分。VCSS量表共包含疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著等10個項目，每個項目根據(jù)嚴重程度從0～3分進行評分，總分為30分，評分越高表示病情越嚴重。CIVIQ共包含疼痛、體能、社會活動和精神心理4個方面，共20個問題，每個問題的答案從最輕到最嚴重分為5個等級，計分范圍為1～5分，總評分100分表示理想的生活質(zhì)量。要求患者出院后12個月返院行下肢靜脈造影檢查，了解髂靜脈支架通暢情況及下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的手術(shù)成功率均為100%，均未發(fā)生下肢DVT。兩組患者的皮膚感覺異常、皮膚瘀斑、皮下血腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

2.2 支架通暢率及VCSS、CIVIQ評分的比較

60例患者均獲得隨訪。隨訪期間，支架通暢率為100%。兩組患者出院后12個月的VCSS評分均低于本組術(shù)前，CIVIQ評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者出院后12個月的VCSS評分明顯低于單純手術(shù)組患者，CIVIQ評分明顯高于單純手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝14.904、12.837，P＜0.01）（表3）。聯(lián)合治療組患者未出現(xiàn)髂靜脈支架閉塞。經(jīng)復(fù)查，兩組患者均未見明顯復(fù)發(fā)的靜脈曲張。

表3 兩組患者VCSS、CIVIQ評分的比較（±s）

表3 兩組患者VCSS、CIVIQ評分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與單純手術(shù)組出院后12個月比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 單純手術(shù)組（n＝30）聯(lián)合治療組（n＝30）VCSS評分 術(shù)前 12.1±1.3 12.2±1.6出院后12個月 3.1±0.3a 1.1±0.6a b CIVIQ評分 術(shù)前 43.4±2.3 43.2±1.5出院后12個月 80.3±1.2a 85.4±1.6a b

3 討論

下肢靜脈曲張為血管外科的常見疾病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中年人群中慢性靜脈疾病的發(fā)生率為63.9%[8]。目前，對于下肢靜脈曲張的治療方法主要包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法包括藥物治療、壓力治療和硬化劑治療等。手術(shù)療法包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù)、熱消融技術(shù)等[9]。

IVCS導(dǎo)致髂靜脈內(nèi)膜增生和纖維化，從而引起髂靜脈狹窄，是引起下肢靜脈曲張和下肢DVT的重要因素，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。May[10]在430例尸檢病例中首次報告髂靜脈存在狹窄病變。臨床上，IVCS分為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（non-thrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS）和血栓性髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）[11]。本研究僅涉及NIVCS患者。國外研究發(fā)現(xiàn)，有21.8%的下肢靜脈曲張患者合并髂靜脈狹窄[12]。Rossi等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，植入髂靜脈支架解除髂靜脈狹窄能夠改善下肢靜脈曲張患者的臨床癥狀，明顯降低患者的VCSS評分。Meng等[14]認為行髂靜脈支架植入聯(lián)合靜脈曲張手術(shù)治療患者的VCSS評分、潰瘍愈合率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于單純行髂靜脈支架植入術(shù)的患者[15]。因此，對于IVCS合并下肢靜脈曲張患者，建議解除髂靜脈狹窄的同時聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張，能夠有效緩解患者的臨床癥狀[15]。髂靜脈狹窄的治療方法包括人工血管搭橋術(shù)、腔內(nèi)介入治療等[16]。腔內(nèi)治療因具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢，目前已成為治療IVCS的首選方案。研究表明，在隨訪中，髂靜脈支架能夠保持良好的通暢性[17]。本研究中，隨訪期間，支架通暢率為100%。但是，在臨床中，由于患者對于支架植入的恐懼感、對長期服藥的抗拒性，同時，支架植入費用較高，部分患者不愿意行支架植入術(shù)，因此，對于IVCS合并下肢靜脈曲張的患者，腔內(nèi)治療髂靜脈狹窄聯(lián)合手術(shù)治療靜脈曲張已成為當(dāng)前大部分患者的首選治療方案。本研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)IVCS合并下肢靜脈曲張患者行單純手術(shù)治療或者腔內(nèi)及手術(shù)聯(lián)合治療均是有效的，在短期內(nèi)均可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，其中，行腔內(nèi)及手術(shù)聯(lián)合治療患者的短期生活質(zhì)量改善效果更佳，其原因可能是患者的左髂靜脈狹窄和靜脈曲張得到了同時治療，重塑下肢靜脈回流通道，符合人體解剖生理特點，有利于下肢靜脈高壓癥狀的緩解[18]。另外，在安全性方面，60例左側(cè)IVCS合并下肢靜脈曲張患者均成功完成了手術(shù)，兩組患者均未發(fā)生下肢DVT，兩組患者的DVT、皮膚感覺異常、皮膚瘀斑、皮下血腫情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與其他研究的結(jié)果相似[19]。本研究經(jīng)過12個月的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者未出現(xiàn)髂靜脈支架閉塞，與相關(guān)研究的結(jié)果相一致[16]，同時兩組患者均未見明顯復(fù)發(fā)的靜脈曲張，表明單純手術(shù)或者行腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療左側(cè)IVCS合并下肢靜脈曲張的短期效果均較好。

綜上所述，針對左側(cè)IVCS合并下肢靜脈曲張患者，無論是單純手術(shù)治療還是腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療，短期內(nèi)的治療效果均是確切的，但本研究屬于單中心回顧性短期研究，關(guān)于長期髂靜脈支架通暢率及下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率，仍需要前瞻性及多中心研究進一步驗證。