王徐紅 柳國(guó)斌 王小平

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外七科，上海 201203

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海 200071

下肢靜脈曲張（lower extremity varicose vein，LEVV）是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，以下肢沉重、疲勞和酸脹疼痛為主要癥狀。隨著病程延長(zhǎng)，其常伴隨水腫、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，甚至形成潰瘍，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2-4]。目前，治療LEVV的常見(jiàn)手術(shù)方式為傳統(tǒng)抽剝術(shù)、腔內(nèi)熱消融技術(shù)（包括激光、射頻和微波）、泡沫硬化劑治療、透光靜脈旋切術(shù)等[5-9]。Wang等[8]采用大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)微波+點(diǎn)式剝脫術(shù)治療LEVV，臨床療效顯著。但為了避免椎體內(nèi)麻醉后產(chǎn)生的頭痛和尿潴留等并發(fā)癥，以及縮短麻醉時(shí)間，本研究探討了神經(jīng)阻滯麻醉下行腔內(nèi)微波閉合術(shù)+點(diǎn)式剝脫治療LEVV的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2020年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院收治LEVV患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：LEVV的診斷參照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢靜脈超聲檢查深靜脈通暢，臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分 級(jí) 為C2～C5級(jí)；（2）年齡25～85歲；（3）智力正常，無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（2）年老體弱長(zhǎng)期臥床者；（3）存在凝血功能障礙者；（4）合并布-加綜合征、下肢深靜脈血栓后綜合征等繼發(fā)因素者。根據(jù)診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入201例患者（226條肢體），按照治療方式不同分為觀察組（n＝101例，111條肢體，在神經(jīng)阻滯麻醉下行腔內(nèi)微波閉合術(shù)+點(diǎn)式剝脫治療）和對(duì)照組（n＝100例，115條肢體，在神經(jīng)阻滯麻醉下行高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫+泡沫硬化劑治療）。兩組患者臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 方法

施術(shù)者均為高年資主任醫(yī)師。術(shù)前，所有患者的病變下肢均常規(guī)拍照，標(biāo)記好曲張靜脈。

對(duì)照組患者選擇1%聚多卡醇，采用Tessari法將其與空氣按1∶4比例均勻混合，隨配隨用。然后用連接三通閥的細(xì)頭皮針（0.45 mm×15.00 cm）穿刺進(jìn)入標(biāo)記處的曲張靜脈內(nèi)，回抽若見(jiàn)回血，則緩慢推注泡沫硬化劑；一般每點(diǎn)注射1～2 ml，總劑量不超過(guò)30 ml，每點(diǎn)注射完畢后，輕輕按壓。注射結(jié)束后，在B超引導(dǎo)下在腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)上方1 cm、外側(cè)1 cm處（股神經(jīng)位置）垂直刺入3～5 cm，回抽無(wú)血，隨即注入10 ml的1%利多卡因；若曲張靜脈在小腿后側(cè)，則在腘橫紋中點(diǎn)（坐骨神經(jīng)位置），依法垂直刺入2～4 cm，注入5～7 ml的1%利多卡因。常規(guī)消毒鋪巾，大隱靜脈高位結(jié)扎，靜脈突起明顯且管徑較粗處采用局部麻醉，行常規(guī)點(diǎn)式剝脫。此外，在內(nèi)踝前緣取1 cm縱切口，分離出大隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，向近端緩慢推注4～5 ml泡沫硬化劑并結(jié)扎。切口縫合后，紗條壓迫硬化劑注射處，若觸及皮下硬結(jié)，用注射器經(jīng)皮穿刺抽出瘀血，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后適量活動(dòng)，避免負(fù)重。

觀察組患者采用股神經(jīng)阻滯麻醉后，予大隱靜脈近端結(jié)扎，向遠(yuǎn)端插入微波輻射器探頭（直徑2 mm）直至踝部（若無(wú)法通過(guò)，則從踝部取一切口向近心端插入）。沿大隱靜脈走行方向逐段皮下注入2～4 ml腫脹液（由生理鹽水500 ml、利多卡因4支、羅哌卡因1支、腎上腺素6滴和碳酸氫鈉2.5 ml配制），發(fā)揮局部麻醉和絕熱作用。設(shè)定功率為50 W，以2～4 mm/s速度后撤，閉合大隱靜脈主干直至退出。分支的處理采用微波輻射器（針型，直徑1.2 mm）皮膚從標(biāo)記處刺入，設(shè)定功率為20 W，以1～3 mm/s速度后撤，直至退出，余支處理相同。曲張明顯且管徑較粗處采用點(diǎn)式剝脫，加壓包扎同對(duì)照組。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)量、術(shù)中出血、下床時(shí)間、尿潴留、住院天數(shù)和切口疼痛評(píng)分）；術(shù)后1周患肢并發(fā)癥發(fā)生情況（皮膚灼傷、皮膚麻木、硬結(jié)、皮膚瘀斑、切口感染、深靜脈血栓形成）。

隨訪和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，術(shù)后3個(gè)月全部患者行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，觀察曲張靜脈閉合情況、有無(wú)曲張靜脈殘留和復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用歐洲五維生活質(zhì)量評(píng)分（EuroQoL 5-Dimension，EQ-5D）[10]和靜脈疾病生活質(zhì)量評(píng)分（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire，AVVQ）[11]兩種量表。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為曲張靜脈閉合或消失，彩色多普勒超聲檢查無(wú)反流[9]。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后2 h和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行切口疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）[12]；手術(shù)時(shí)間為麻醉開(kāi)始到包裹下肢結(jié)束的時(shí)間；下床時(shí)間為術(shù)畢到能下床行走的時(shí)間。

1.4 殘留曲張靜脈的處理

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，與術(shù)前相同體位采集的照片進(jìn)行比較，確定殘留的曲張靜脈，并行泡沫硬化劑二期治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者無(wú)尿潴留發(fā)生。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，切口數(shù)量、術(shù)中出血少于對(duì)照組患者，下床時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n＝101）對(duì)照組（n＝100） t值 P值手術(shù)時(shí)間（min）60.41±20.1375.33±30.69 6.533＜0.01切口數(shù)量（個(gè)） 4.32±1.67 10.76±2.53 21.317＜0.01術(shù)中出血（ml） 10.11±2.37 20.80±4.36 21.624＜0.01下床時(shí)間（h） 4.27±0.51 2.68±0.44 23.655＜0.01住院時(shí)間（d） 3.31±0.54 3.23±0.46 1.130 0.26

2.2 切口疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后2 h切口疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者切口疼痛評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者切口疼痛評(píng)分比較（±s）

表3 不同時(shí)間兩組患者切口疼痛評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 觀察組（n＝101）對(duì)照組（n＝100） t值 P值術(shù)后即刻 4.32±1.33 4.07±1.42 1.288 0.199術(shù)后2 h 1.24±0.43 1.13±0.53 1.616 0.107術(shù)后1個(gè)月 0.51±0.12 0.93±0.20 18.073 ＜0.01

2.3 術(shù)后患肢并發(fā)癥比較

兩組患者無(wú)切口感染和深靜脈血栓形成發(fā)生。對(duì)照組患者的患肢無(wú)皮膚灼傷和皮膚麻木，觀察組患者的患肢皮膚灼傷發(fā)生率為9.91%（11/111），皮膚麻木發(fā)生率為10.81%（12/111），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.979、13.130，P＜0.01）；觀察組患者的患肢皮下硬結(jié)和皮膚瘀斑發(fā)生率為7.21（8/111）和12.61%（14/111），均低于對(duì)照組患者的16.52%（19/115）和27.82%（32/115），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.658、8.064，P＝0.031、0.005）。

2.4 隨訪和生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者殘留曲張靜脈率為2.70%（3/111），低于對(duì)照組的10.43%（12/115），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.449，P＝0.02）。觀察組，1例患者的1條患肢復(fù)發(fā)，對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)，故手術(shù)成功率分別為99.13%（110/111）和100%（115/115），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.491）。

不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者AVVQ和EQ-5D評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者AVVQ較術(shù)前降低，EQ-5D評(píng)分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較， *P＜0.01

量表 時(shí)間 觀察組（n＝101）對(duì)照組（n＝100）AVVQ 術(shù)前 26.67±5.88 27.29±6.56術(shù)后1個(gè)月 18.42±5.72* 17.23±5.34*術(shù)后3個(gè)月 11.71±4.13* 11.45±4.32*EQ-5D 術(shù)前 0.65±0.16 0.67±0.11術(shù)后1個(gè)月 0.76±0.22* 0.79±0.24*術(shù)后3個(gè)月 0.79±0.12* 0.81±0.18*

3 討論

神經(jīng)阻滯麻醉下行微波腔內(nèi)閉合LEVV已廣泛開(kāi)展，該麻醉方式避免了惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等椎管內(nèi)麻醉引起的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，切口數(shù)量、術(shù)中出血少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其術(shù)后遺留疤痕少，尤其適合于有美容需求的中青年女性患者。另外，由于麻醉方式的改變，手術(shù)方便在門(mén)診開(kāi)展，既提高了床位利用率，也極大地節(jié)省了患者的住院費(fèi)用。然而觀察組患者下床時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，可能是由于腔內(nèi)微波輻射的熱能量累及了隱神經(jīng)所致，術(shù)后2～3 h內(nèi)小腿麻木。

股神經(jīng)（L2～L4）是腰叢最大的分支，在腹股溝韌帶水平分為前后兩支，前支支配縫匠肌和恥骨肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及下肢前部和內(nèi)側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)，后支支配股四頭肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和大腿內(nèi)側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)。而LEVV主要分布于下肢的前內(nèi)側(cè)，因此，神經(jīng)阻滯麻醉能滿足手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要。為了實(shí)現(xiàn)最佳的麻醉效果，本課題組曾在超聲和神經(jīng)刺激器的輔助下對(duì)10例LEVV患者進(jìn)行股神經(jīng)定位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)處上方1 cm的外側(cè)1 cm處進(jìn)針，可達(dá)到下肢無(wú)針刺痛覺(jué)的滿意效果。這與?ztürk等[13]和Bellam等[14]在股總動(dòng)脈外側(cè)由髂筋膜、股總動(dòng)脈和髂腰肌組成的三角形區(qū)域進(jìn)針實(shí)施股神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果相似。李振興和吳秀玲[15]還指出，與椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。另外，鑒于微波輻射器工作時(shí)散發(fā)的高熱量產(chǎn)生的灼熱，予腫脹液局部注射可明顯緩解不適感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者皮下硬結(jié)和皮膚瘀斑發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者切口疼痛評(píng)分低于對(duì)照組患者；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者殘留曲張靜脈率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者AVVQ較術(shù)前降低，EQ-5D評(píng)分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者皮下瘀斑多，因?yàn)閷?duì)照組患者切口明顯多于觀察組患者，因此更易出現(xiàn)皮下瘀斑。術(shù)后1個(gè)月觀察組患者切口疼痛評(píng)分更低，由于切口疼痛較多發(fā)生于皮下組織菲薄的部位，如踝關(guān)節(jié)和脛前，踝關(guān)節(jié)處病變血管周徑較細(xì)，細(xì)針頭常不能進(jìn)入管腔給予硬化劑治療，而對(duì)照組常以剝脫處理替代，但觀察組給予微波輻射器熱處理，無(wú)需切口，所以術(shù)后較對(duì)照組的疼痛評(píng)分低。觀察組患者術(shù)后皮下硬結(jié)少，由于在對(duì)照組，硬化劑被注入管腔內(nèi)，破壞內(nèi)膜，引起化學(xué)性炎性反應(yīng)，繼之發(fā)生纖維化，此時(shí)中膜結(jié)構(gòu)尚完整，所以觸診常有皮下硬結(jié)；而在觀察組，腔內(nèi)微波的工作原理是直接產(chǎn)生物理高溫（最高可達(dá)120 ℃），蒸騰血液并破壞管腔內(nèi)膜和中膜（溫度＞40 ℃可使蛋白質(zhì)變性），產(chǎn)生纖維化，由于管壁的支撐結(jié)構(gòu)被破壞，觸診常無(wú)皮下硬結(jié)。同時(shí)，觀察組曲張靜脈（主要是分支）殘留率低，這是因?yàn)橛不瘎┍仨殰?zhǔn)確地注入病變靜脈內(nèi)，才能發(fā)揮閉合管腔的作用，當(dāng)血管內(nèi)徑接近針頭外徑0.45 mm時(shí)，很難順利進(jìn)入；而微波輻射器（針型）則不然，即使在管腔外，也能憑借其產(chǎn)生的高能量的熱輻射作用破壞中膜和內(nèi)膜。而對(duì)照組患者主要依靠硬化劑處理分支，觀察組則依賴微波輻射器處理，因此，觀察組術(shù)后的曲張靜脈殘留率更低。

此外仍需注意：（1）泡沫硬化劑是國(guó)內(nèi)外指南[5,16-17]推薦的治療LEVV的常用方式。其治療成功的關(guān)鍵是藥液必須與空氣混合均勻。因?yàn)樗幰盒枧c空氣充分混勻增加其與壁的接觸面積[18]；同時(shí)也使泡沫硬化劑在功能不全的曲張靜脈內(nèi)流速遲緩，才發(fā)揮了破壞管壁的作用。（2）觀察組1例男性患者，因術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始搬運(yùn)重物，結(jié)果出現(xiàn)大隱靜脈再通；根據(jù)術(shù)后3個(gè)月彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈均閉合的結(jié)果，筆者建議患者至少術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。（3）手術(shù)時(shí)選擇1%聚多卡醇，因?yàn)橛不瘎┲委煹拇蠖际欠种ъo脈由于其管徑較細(xì)，因此使用1%～3%的濃度治療，對(duì)療效無(wú)明顯影響，這也與Blaise等[19]研究結(jié)果一致。但與陳劍偉等[20]結(jié)果不同，其所治療的是離體大隱靜脈主干，平均管徑（6.43±0.84）mm明顯大于本研究的分支直徑。

綜上所述，神經(jīng)阻滯麻醉下行微波腔內(nèi)閉合術(shù)是治療LEVV的新療法，具有鎮(zhèn)痛效果好，手術(shù)時(shí)間短，切口數(shù)量和術(shù)中出血少，術(shù)后肢體美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)，適合在門(mén)診推廣應(yīng)用。但是，本研究不是隨機(jī)試驗(yàn)，可能存在選擇偏倚，且隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果和復(fù)發(fā)率有待于隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。