姚志超 曹俊杰 湯 堯 劉占鰲 沈利明 周大勇

南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院 / 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 / 蘇州市立醫(yī)院(本部)血管外科，江蘇 蘇州 215002

糖尿病下肢動脈病變是糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，與非糖尿病下肢動脈病變相比，通常其病變范圍更廣，更易累及膝下動脈，更易發(fā)生足部潰瘍、壞疽，甚至截肢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，下肢動脈病變的治療策略取決于血管病變位置及嚴重程度，其中，膝下動脈重建困難且療效差。研究表明，下肢動脈病變的部位及嚴重程度是患者死亡的獨立預(yù)測因素，準確診斷和評估糖尿病下肢動脈病變對減少糖尿病足等并發(fā)癥的發(fā)生，以及早期治療和預(yù)防具有重要意義[1]。本研究應(yīng)用新的拓展Bollinger下肢動脈評分系統(tǒng)[2]對患者的介入術(shù)中數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）圖像進行評估，以準確地研究糖尿病下肢動脈病變患者的病變范圍及嚴重程度，并分析其近期療效，為糖尿病患者下肢動脈病變的治療提供臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2021年4月南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院 /南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院（本部）收治的糖尿病下肢動脈病變患者臨床資料。納入標準：（1）Rutherford分級≥2級；（2）行下肢動脈DSA檢查；（3）行介入治療。排除標準：（1）急性或亞急性動脈血栓栓塞患者；（2）既往目標動脈已行外科或介入治療的患者；（3）目標下肢已行截肢術(shù)的患者；（4）造影圖像不全的患者（缺少完整的下肢動脈各節(jié)段造影圖像資料的患者；應(yīng)用下肢動脈CO2氣體造影的患者）。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入311例糖尿病下肢動脈病變患者。然后應(yīng)用Microsoft Excel軟件進行匹配，將患者的年齡進行降序排列后，應(yīng)用Vlookup函數(shù)對完全相同的性別、高血壓病史、吸煙史、年齡相差≤5歲的糖尿病下肢動脈病變患者和非糖尿病下肢動脈病變患者進行相互匹配，分為糖尿病組（n＝73）和非糖尿病組（n＝73）。兩組患者的性別、年齡、吸煙、高血壓、冠心病、尿毒癥、腦梗死、血脂異常、介入治療方法等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 評估方法

根據(jù)介入治療術(shù)中的DSA圖像將下肢自髂動脈至足部動脈分為17個節(jié)段，分別為髂總動脈、髂外動脈、股淺動脈、腘動脈、脛腓干動脈、脛前動脈近段1/3、脛前動脈中段1/3、脛前動脈遠段1/3、腓動脈近段1/3、腓動脈中段1/3、腓動脈遠段1/3、脛后動脈近段1/3、脛后動脈中段1/3、脛后動脈遠段1/3、足背動脈、足底外側(cè)動脈、足底內(nèi)側(cè)動脈。根據(jù)血管狹窄程度及分布特點，應(yīng)用拓展Bollinger下肢動脈評分系統(tǒng)[2]對兩組患者下肢動脈病變的范圍及嚴重程度逐段進行評分。后將每例患者的動脈（脛前動脈、脛后動脈、腓動脈）的各近段評分、中段評分、遠段評分分別合并，足背動脈評分、足底外側(cè)動脈評分、足底內(nèi)側(cè)動脈評分合并為足部動脈評分，整體下肢17個節(jié)段動脈病變的評分合并為下肢動脈總評分并進行比較。每段動脈病變的范圍及嚴重程度均根據(jù)DSA圖像進行單獨評分，評分范圍為0～15分。評分時，若存在閉塞病變，則不考慮斑塊或狹窄病變；若狹窄率≤50%和狹窄率＞50%病變均存在，斑塊病變不計分；對于閉塞性病變的動脈段，僅計算一段長度。（圖1）

1.3 介入治療

所有介入治療均在局部麻醉下進行，根據(jù)靶動脈病變位置和特質(zhì)確定行同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺。行雙下肢動脈造影檢查后，確定患者的病變特點，治療方式的選擇嚴格按照手術(shù)適應(yīng)證進行，包括單純球囊擴張術(shù)及球囊擴張合并支架成型術(shù)。所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。膝下動脈血運重建目標為脛前動脈、腓動脈、脛后動脈至少開通一條流出道。

1.4 觀察指標及隨訪

介入治療后，每隔3個月對患者進行1次隨訪，觀察患者的下肢癥狀改善情況，并進行必要的影像學(xué)檢查。評估患者的術(shù)后一期通暢率。一期通暢率定義為介入治療后，隨訪期間同側(cè)下肢動脈未進行任何其他的介入及外科治療，無截肢發(fā)生，下肢癥狀較術(shù)前明顯改善的患者比例。比較兩組患者術(shù)后6個月的下肢截肢率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 28.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rutherford分級情況的比較

糖尿病組患者的整體Rutherford分級重于非糖尿病組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－2.044，P＝0.041）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)前整體Rutherford分級情況[n（%）]

2.2 Bollinger下肢動脈評分的比較

兩組患者脛前動脈近段1/3及中段1/3的Bollinger下肢動脈評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.004、2.070，P＝0.038、0.045）。糖尿病組患者足部動脈的評分高于非糖尿病組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.084，P＝0.037）。下肢17段動脈的Bollinger評分總和比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 下肢17段動脈Bollinger評分的比較[M（P25，P75）]

2.3 隨訪

所有患者均隨訪6～67個月，中位隨訪時間為10.9個月。糖尿病下肢動脈病變患者術(shù)后6個月、12個月、24個月的一期通暢率分別為70.1%、56.2%、44.7%，非糖尿病下肢動脈病變患者術(shù)后6個月、12個月、24個月的一期通暢率分別為82.9%、64.6%、51.4%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組患者的術(shù)后6個月截肢率為12.3%（9/73），其中踝下截肢6例，膝下截肢3例；非糖尿病患者的術(shù)后6個月截肢率為6.8%（5/73），其中踝下截肢2例，膝下截肢3例。兩組患者術(shù)后6個月下肢截肢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

糖尿病下肢動脈病變是糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥，截肢風險高，預(yù)后差[3]。有研究指出，在中國50歲以上的糖尿病患者中19.5%的患者合并下肢動脈病變，在60歲以上的老年糖尿病患者中下肢動脈病變的患者比例為35.4%。隨著中國社會人口老齡化的加劇，糖尿病下肢動脈病變患者將逐年增加[4]。LIBERTY 360臨床研究[5]提示糖尿病下肢動脈病變患者存在以下特點：（1）發(fā)病更早；（2）合并癥更多；（3）膝下動脈病變程度更重；（4）截肢率更高。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患有糖尿病的下肢動脈病變患者合并其他慢性疾病，包括高血壓、冠心病、血脂異常等；糖尿病下肢動脈病變患者以男性居多，與既往研究結(jié)果相似[6]。糖尿病下肢動脈患者術(shù)前Rutherford分級相對較重，原因考慮為此類患者的下肢缺血癥狀通常與糖尿病神經(jīng)變化合并，導(dǎo)致感覺異常。且此類患者常合并下肢感染，導(dǎo)致其通常就診時間較早，病情更加復(fù)雜，更需要早期進行準確的評估，并給予積極治療及干預(yù)。

介入治療已成為治療下肢動脈病變的主要方法[7]，準確評估糖尿病下肢病變負荷的分布特點有利于介入治療方案的制定。已有多項研究分析了糖尿病下肢動脈病變的分布特點[8-10]，且有研究指出糖尿病患者血糖控制水平可影響下肢動脈病變分布[11]。Lowry等[12]對14項研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)關(guān)于對下肢動脈節(jié)段進行精細劃分的研究較少，雖然存在少數(shù)對下肢動脈節(jié)段進行劃分的研究，但其對于膝下動脈或足部動脈評估不足，無法準確地描述糖尿病患者下肢動脈病變的分布特點，忽略了膝下動脈病變對血運重建術(shù)后療效的影響。評估病變的方法包括TASC評分[13]、GLASS評分[3]及Bollinger下肢動脈評分，但多數(shù)評分系統(tǒng)忽略了對下肢遠端動脈病變的評估，無法準確給出下肢動脈病變的分布特點，對于糖尿病下肢動脈病變分布的評估，拓展Bollinger下肢動脈評分系統(tǒng)對于下肢動脈節(jié)段劃分得更加合理。本研究通過改進拓展Bollinger下肢動脈評分系統(tǒng)，增加動脈節(jié)段，精細劃分下肢動脈，充分評估了下肢動脈病變的分布特點，特別是對膝下動脈病變的負荷情況進行評估。雖然本研究結(jié)果顯示，兩組患者的下肢動脈病變合計評分無差異，提示糖尿病與非糖尿病患者下肢動脈病變負荷相似，但在糖尿病患者足部動脈、脛前動脈近段及中段病變的負荷更重，存在下肢動脈病變分布差異。在臨床中，對于膝下動脈的血運重建通常是困難的，此類病變嚴重影響血運重建患者的預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，介入治療后，兩組患者的一期通暢率雖然無顯著性差異，但是，與非糖尿病下肢動脈病變患者相比，糖尿病下肢動脈病變患者的一期通暢率偏低，存在介入治療后療效不佳的趨勢，差異不顯著的原因可能與樣本量不足有關(guān)。本研究中，兩組患者術(shù)后6個月下肢截肢率無顯著差異，但踝下截肢的糖尿病下肢動脈病變患者較多，這也提示下肢動脈病變分布廣泛的糖尿病患者預(yù)后可能較差。今后需要對糖尿病下肢動脈病變分布差異的原因進一步研究，以通過改進現(xiàn)有的治療方式來改善糖尿病下肢動脈病變患者的臨床結(jié)果。同樣，對膝下動脈病變分布特點的研究也可為介入治療術(shù)中流出道的選擇提供依據(jù)。

目前，研究認為糖尿病患者血管病變嚴重的原因包括慢性血管微炎性反應(yīng)、一氧化氮及前列腺素水平的降低、血管收縮劑水平的升高、內(nèi)皮細胞的凋亡、凝血機制的活化，以及血小板的功能異常等[15-17]。特異性的機制包括糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end product，AGE）途徑，其可激活促炎性細胞因子的產(chǎn)生，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速內(nèi)皮細胞的凋亡等[18-19]。但既往研究多僅闡述糖尿病下肢動脈病變較非糖尿病下肢動脈病變更嚴重的機制，而對于兩者病變分布狀態(tài)存在差異的病理生理學(xué)因素尚無定論。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，存在預(yù)后不良的趨勢，但隨訪結(jié)果無顯著性差異，需要進行更大樣本量的研究加以驗證。盡管采用樣本匹配的方法能夠減少混雜偏倚現(xiàn)象發(fā)生，但可能導(dǎo)致人群分布的改變，影響最終結(jié)果。本研究同樣也缺少術(shù)后病變形態(tài)學(xué)評估及更長時間的隨訪結(jié)果。

綜上所述，本研究運用一種新的評估方式證明了糖尿病下肢動脈病變患者膝下及足部病變負荷更重的特點，且存在介入術(shù)后預(yù)后不良的趨勢，為今后糖尿病下肢動脈病變分布差異的病理生理機制的研究提供了臨床參考依據(jù)。