娜日蘇 王秀艷 梅 艷 鄔曉春 丁海濤 劉貞慶 王淑芳

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

目前，中國(guó)的糖尿病患者人數(shù)占全球患者總數(shù)的30%，其中90%以上的糖尿病患者為2型糖尿病患者，該疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足，甚至糖尿病酮癥酸中毒等多種危急并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重危害了患者的身體健康，還加重了家庭乃至社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生大血管病變可能會(huì)引發(fā)較為嚴(yán)重的心腦血管疾病。因此，探尋能夠預(yù)測(cè)糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)指標(biāo)，并采取適宜的干預(yù)措施阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展對(duì)心腦血管疾病的防治具有重要意義[3-4]。炎性反應(yīng)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）與心腦血管疾病的發(fā)生及頸動(dòng)脈斑塊形成和穩(wěn)定性的關(guān)系較為密切[5-6]，但多數(shù)涉及血清MMP9、CRP水平與糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性研究依然缺乏系統(tǒng)性。本研究通過(guò)頸動(dòng)脈超聲對(duì)患有頸動(dòng)脈斑塊的2型糖尿病患者進(jìn)行篩查，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清MMP9、CRP水平的變化情況及其在不同頸動(dòng)脈斑塊形成中的表達(dá)情況，旨在為臨床輔助診斷糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2019年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的180例2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）所修訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡18～78歲；（3）糖尿病病程為1年以上；（4）住院患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全；（2）合并感染性疾??；（3）存在糖尿病急性并發(fā)癥；（4）合并惡性腫瘤，自身免疫系統(tǒng)疾病，血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；（5）妊娠期婦女；（6）有吸煙史、高血壓史、高尿酸史；（7）服用可能對(duì)MMP9、CRP水平有影響的藥物。所有患者均行頸動(dòng)脈超聲檢查：使用Aplio 400多普勒超聲診斷儀（探頭頻率4～11 MHz）對(duì)患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)-中膜層厚度進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)觀察各血管內(nèi)膜有無(wú)斑塊存在，評(píng)估斑塊回聲情況及纖維帽是否破裂。斑塊定義：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm。入院時(shí)斑塊性質(zhì)：斑塊回聲欠均勻，脂質(zhì)核心大；斑塊表面不規(guī)則，或表面纖維帽破裂，呈潰瘍型；斑塊內(nèi)部新生血管形成等判斷為不穩(wěn)定斑塊；斑塊表面規(guī)則，纖維帽光滑，內(nèi)部回聲均勻或以鈣化為主，判斷為穩(wěn)定斑塊。由三位資深的超聲醫(yī)師共同對(duì)患者的斑塊性質(zhì)進(jìn)行判斷，以兩位及以上醫(yī)師的判斷結(jié)果一致為準(zhǔn)。按照頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性將患者分為穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組。根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，將患者按照是否形成頸動(dòng)脈斑塊分為斑塊組（n＝81）和無(wú)斑塊組（n＝99），選取同期的健康體檢者作為對(duì)照組（n＝90）。斑塊組中，男性40例，女性41例；年齡48～78歲，平均（60.22±7.40）歲，其中穩(wěn)定斑塊43例，男性23例，女性20例；年齡48～72歲，平均（59.54±3.06）歲；不穩(wěn)定斑塊38例，男性17例，女性21例；年齡52～78歲，平均（60.90±4.02）歲。無(wú)斑塊組中，男性52例，女47例；年齡46～73歲，平均（63.08±6.80）歲。對(duì)照組中，男性42例，女性48例；年齡46～75歲，平均（62.78±5.21）歲。斑塊組、無(wú)斑塊組及對(duì)照組的性別、年齡比較，以及不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

180例2 型糖尿病患者均于入院時(shí)、接受內(nèi)分泌科門診治療、血糖控制理想后[血糖控制情況參照《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2016指南：糖尿病血糖控制診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]]空腹采集靜脈血3 ml，以3000 r/min的離心速度離心15 min，取上層血清置于－80 ℃冰箱凍存待測(cè)，其中，待2型糖尿病患者血糖控制理想后，對(duì)照組同時(shí)期接受采血。檢測(cè)MMP9、CRP水平時(shí)，取出凍存血清常溫解凍，試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)所有患者入院時(shí)、血糖控制理想后的血清MMP9及CRP水平。通過(guò)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。比較血清MMP9、CRP水平在不同頸動(dòng)脈斑塊形成中表達(dá)的差異。分析影響糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析影響糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清MMP9、CRP水平的比較

對(duì)照組和無(wú)斑塊組患者各時(shí)間段的血清MMP9水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）。斑塊組患者血糖控制理想后的血清MMP9水平較入院時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中各時(shí)間段無(wú)斑塊組患者的血清MMP9水平均明顯高于對(duì)照組，而各時(shí)間段斑塊組患者的血清MMP9水平均明顯高于無(wú)斑塊組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組各時(shí)間段的血清CRP水平無(wú)明顯變化（P＞0.05），而無(wú)斑塊組和斑塊組患者血糖控制理想后的血清CRP水平均較入院時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，各時(shí)間段無(wú)斑塊組患者的血清CRP水平均明顯高于對(duì)照組患者，而各時(shí)間段斑塊組患者的血清CRP水平均明顯高于無(wú)斑塊組患者及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 三組受試者血清MMP9、CRP水平的比較（ng/ml，x±s）

2.2 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者的血清MMP9、CRP水平

穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者血糖控制理想后的血清MMP9、CRP水平均較入院時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各時(shí)間段不穩(wěn)定斑塊患者的血清MMP9、CRP水平均明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者血清 MMP9、CRP水平的比較（ng/ml，±s）

表2 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者血清 MMP9、CRP水平的比較（ng/ml，±s）

注：與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與同時(shí)間段穩(wěn)定斑塊組比較，bP＜0.05

斑塊性質(zhì) 時(shí)間 MMP9水平 CRP水平穩(wěn)定斑塊（n＝43）入院時(shí) 123.04±5.33 10.38±2.67血糖控制理想后 88.07±4.22a 9.04±2.46a不穩(wěn)定斑塊（n＝38）入院時(shí) 182.18±13.77 14.44±3.63血糖控制理想后126.61±8.40a b 10.22±4.01a b

2.3 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，血糖控制不理想、MMP9水平高、CRP水平高可能是2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 81例2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性影響因素的單因素分析

2.4 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性影響因素的多因素分析

以81例存在頸動(dòng)脈斑塊的2型糖尿病患者為樣本，以性別、年齡、腰圍、體重指數(shù)、糖尿病病程、血糖控制情況、血清MMP9水平、血清CRP水平為自變量，以頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性為因變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，血糖控制不理想、血清MMP9水平高、血清CRP水平高均是2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表4 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性影響因素的多因素分析

3 討論

2型糖尿病患者的高血糖、高血脂、過(guò)度的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)其凋亡，進(jìn)而引發(fā)大血管病變[9]。頸動(dòng)脈斑塊的形成能夠預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生大血管病變，從而進(jìn)一步預(yù)測(cè)相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生[10-11]。頸動(dòng)脈超聲檢查被認(rèn)為是檢出斑塊存在及穩(wěn)定性的有效方法[12]。勇強(qiáng)等[13]通過(guò)綜合多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，以嘗試預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生；這些指標(biāo)包括斑塊內(nèi)部成分是否均勻、纖維帽是否完整、新生血管數(shù)量等。雖然頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)于判斷頸動(dòng)脈斑塊存在情況及穩(wěn)定性具有重要意義，但對(duì)于日常行動(dòng)受限、肥胖等情況的患者，以及其他干擾因素如圖像偽像等導(dǎo)致無(wú)法獲得清晰頸動(dòng)脈斑塊影像的情況，可能會(huì)影響超聲檢查者的判斷[14-15]。因此，通過(guò)結(jié)合相關(guān)血清學(xué)生物標(biāo)志物對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的存在及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，在臨床實(shí)踐中具有重要價(jià)值。

頸動(dòng)脈斑塊纖維帽強(qiáng)度是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素，而細(xì)胞外基質(zhì)在維持斑塊纖維帽完整性中發(fā)揮了重要作用。當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)降解增多時(shí)，纖維帽強(qiáng)度易受到破壞，使斑塊表現(xiàn)出不穩(wěn)定的病理特點(diǎn)[16-17]。血漿中的MMP9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，是一種基質(zhì)溶解素，能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)，在動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)活躍的條件下，內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)的MMP9水平明顯升高，激活基質(zhì)金屬蛋白酶3、基質(zhì)金屬蛋白酶8等酶類，發(fā)揮協(xié)同作用，使大量細(xì)胞外基質(zhì)降解，促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成及破裂[18-19]。血清炎性因子CRP與頸動(dòng)脈斑塊的形成及穩(wěn)定性有關(guān)。CRP作為一種全身炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，能夠參與并激活單核細(xì)胞和補(bǔ)體，促使白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及基質(zhì)金屬蛋白酶等其他炎性因子產(chǎn)生并釋放，影響細(xì)胞外基質(zhì)重塑，使斑塊的纖維帽強(qiáng)度下降，引發(fā)斑塊不穩(wěn)定[20-21]。本研究對(duì)血清CRP、MMP9水平與2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，斑塊組患者入院時(shí)、血糖控制理想后血清CRP及MMP9水平均明顯高于非斑塊組及對(duì)照組，其中非斑塊組入院時(shí)、血糖控制理想后血清MMP9及CRP水平均明顯高于對(duì)照組。此外，不穩(wěn)定斑塊患者入院時(shí)、血糖控制理想后血清MMP9及CRP水平均明顯高于穩(wěn)定斑塊患者。雖然有效的血糖控制能夠降低2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者的血清CRP、MMP9水平，但就各檢測(cè)時(shí)間段來(lái)看，不穩(wěn)定斑塊患者的血清CRP、MMP9水平依然高于穩(wěn)定斑塊，斑塊組患者的血清CRP、MMP9水平仍然高于非斑塊組及對(duì)照組，表明血清CRP、MMP9水平作為頸動(dòng)脈斑塊形成及斑塊穩(wěn)定性的血清標(biāo)志物具有較好的穩(wěn)定性。多因素回歸分析結(jié)果表明影響2型糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素包括血糖控制不理想、血清MMP9高水平、血清CRP高水平，表明對(duì)于病程長(zhǎng)、血糖控制不理想的糖尿病患者，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，提示對(duì)于這類患者，在條件允許的情況下需注意篩查其大血管病變情況，而血清MMP9、CRP水平則有助于糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊形成及穩(wěn)定性的臨床輔助診斷。

綜上所述，與未合并頸動(dòng)脈斑塊的糖尿病患者及健康人群相比，糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊患者的血清MMP9、CRP水平顯著升高，且血清MMP9、CRP水平與不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈斑塊的形成密切相關(guān)，兩者可作為臨床輔助診斷2型糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊形成及穩(wěn)定性的重要血清標(biāo)志物。