張 楠 畢 偉 高 翔

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

布魯菌病是由布魯桿菌感染引起的一種人畜共患疾病，全球發(fā)病率超過(guò)50萬(wàn)例/年[1]。據(jù)調(diào)查，從2005年至2010年，人類布魯菌病在中國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。布魯桿菌感染人體后可累及全身器官或系統(tǒng)，如骨關(guān)節(jié)、生殖泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，其中，布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤較為少見(jiàn)，目前，多為個(gè)案報(bào)道[3-6]。另外，假性動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦破裂則威脅生命。因此，本研究對(duì)8例布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)，探討腔內(nèi)治療對(duì)布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2021年1月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的8例布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，患者均為男性；年齡55～73歲，平均（65.6±5.8）歲。所有患者均有長(zhǎng)期接觸羊史；均伴有發(fā)熱，其中7例合并胸、背、腰、腹部疼痛；實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（8.1±3.8）×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）升高到（71.4±58.1）mg/L、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增快到（51.5±16.9）mm/h。8例患者均經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為布魯桿菌感染，其中6例患者經(jīng)瘤體內(nèi)血液培養(yǎng)可見(jiàn)布魯桿菌生長(zhǎng)。所有患者均行計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）或主動(dòng)脈造影檢查，其中2例患者為降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，6例患者為腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療

鑒于患者病情危重，為了保證患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均接受全身麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入血管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘應(yīng)用造影導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查，明確假性動(dòng)脈瘤瘤體的位置、大小及與鄰近重要血管的關(guān)系。超滑導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管置入瘤腔內(nèi)，于瘤壁處抽取血液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)加硬交換導(dǎo)絲置入短段覆膜支架推送裝置，根據(jù)骨性定位標(biāo)志釋放覆膜支架。再次交換造影導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查，明確支架的形態(tài)及位置、瘤體是否被隔絕、瘤體是否發(fā)生內(nèi)漏等情況。若發(fā)生輕微內(nèi)漏，則行球囊擴(kuò)張。若采用一體式分叉型覆膜支架，則分離對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，預(yù)置導(dǎo)絲，牽引釋放分叉支架。支架釋放成功后拔出導(dǎo)管鞘，縫合血管及手術(shù)切口，明確無(wú)出血后使用無(wú)菌紗布包扎。

1.2.2 降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療

采取與腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療相同的麻醉方式。采用相同的方式分離一側(cè)股動(dòng)脈，同時(shí)建立左肱動(dòng)脈入路，經(jīng)左肱動(dòng)脈置入造影導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查，明確假性動(dòng)脈瘤瘤體的位置、大小及與鄰近重要血管的關(guān)系。以同樣的方式留取血液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)置入覆膜支架推送裝置，多次行造影檢查明確支架位置，成功釋放支架（根據(jù)假性動(dòng)脈瘤瘤體部位及范圍選擇直筒型短覆膜支架或直筒型長(zhǎng)覆膜）。再次通過(guò)造影檢查明確支架的形態(tài)及位置、瘤體是否被隔絕、瘤體是否發(fā)生內(nèi)漏等情況。若假性動(dòng)脈瘤的破口與左鎖骨下動(dòng)脈的開口距離小于0.5 cm，則覆膜支架覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。為保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈通暢，應(yīng)用“煙囪”技術(shù)放置鎖骨下動(dòng)脈支架。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察患者的圍手術(shù)期情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月，對(duì)患者行主動(dòng)脈CTA檢查，觀察動(dòng)脈瘤的變化情況、支架通暢性、是否移位、是否變型、是否發(fā)生內(nèi)漏、上下血管是否擴(kuò)張及有無(wú)肢體缺血發(fā)生。之后每6個(gè)月進(jìn)行1次電話或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以n表示。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

8例患者均明確診斷，其中1例患者術(shù)前瘤體破裂，搶救無(wú)效死亡；1例患者因經(jīng)濟(jì)原因行保守治療；6例患者行腔內(nèi)治療。行腔內(nèi)治療的6例患者中，4例腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用一體式分叉型覆膜支架，1例患者應(yīng)用直筒型短覆膜支架，1例患者應(yīng)用直筒型長(zhǎng)覆膜支架。5例患者的瘤腔被完全隔離，1例患者存在輕微內(nèi)漏，行球囊后擴(kuò)張。行腔內(nèi)治療的6例患者圍手術(shù)期未發(fā)生死亡，手術(shù)均成功?；颊呒傩詣?dòng)脈瘤的破口較局限，范圍小，均未覆蓋重要血管。

2.2 隨訪結(jié)果

7例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為18.1個(gè)月。1例保守治療患者出院后3個(gè)月突發(fā)胸背部疼痛而猝死，未進(jìn)行尸檢，考慮為胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致死亡。行腔內(nèi)治療的6例患者中，1例患者術(shù)后未堅(jiān)持應(yīng)用多西環(huán)素和甲哌利福霉素，并在1個(gè)月后主動(dòng)脈瘤體破裂死亡；5例患者術(shù)后堅(jiān)持應(yīng)用多西環(huán)素和甲哌利福霉素，臨床癥狀消失，復(fù)查CTA顯示支架的形態(tài)、位置、通暢性均良好，瘤腔未擴(kuò)大，無(wú)遠(yuǎn)端臟器缺血性功能障礙，預(yù)后良好。（表1）

表1 患者腔內(nèi)移植物的選擇及隨訪情況

3 討論

假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁破裂，血液外滲后被周圍組織包裹而形成血腫，其病因主要包括外傷、動(dòng)脈硬化、感染和自身免疫性疾病等[7]，其中，感染性假性主動(dòng)脈瘤臨床較少見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，感染性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病率占腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的0.85%～1.30%[8]。多種病原菌均可導(dǎo)致感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)致病菌包括沙門菌屬、鏈球菌屬和金黃色葡萄球菌等，而布魯桿菌較為少見(jiàn)[9]，其作為一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可破壞主動(dòng)脈管壁引發(fā)血液外滲，被外周軟組織包裹后形成血腫，血腫與主動(dòng)脈相連，造成主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

由于假性動(dòng)脈瘤具有無(wú)法自愈、破裂風(fēng)險(xiǎn)大、血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，因此，不建議行保守治療。對(duì)于感染性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，單純保守治療后的瘤體破裂率可高達(dá)53%[10]，病死率高，明確診斷后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。本研究共收集了8例布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，其中1例患者術(shù)前出現(xiàn)瘤體破裂，搶救無(wú)效死亡，另1例患者因經(jīng)濟(jì)原因在保守治療3個(gè)月后突發(fā)胸背部疼痛而猝死，考慮為胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致死亡，保守治療的瘤體破裂率為100%。因此，臨床醫(yī)師需警惕布魯桿菌感染后主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生，以免誤診。

感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療方法包括開放性手術(shù)治療和腔內(nèi)治療。研究發(fā)現(xiàn)，開放性手術(shù)治療感染性腹主動(dòng)脈假性瘤患者的圍手術(shù)期病死率高，術(shù)后30 d的病死率為25%～36%，而行腔內(nèi)治療患者的病死率為10%～20%[11-17]。除此之外，由于開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、適用范圍窄、技術(shù)水平要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等不足，逐漸被臨床摒棄；腔內(nèi)修復(fù)治療憑借其創(chuàng)傷小、適用范圍廣、操作簡(jiǎn)化及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為治療假性動(dòng)脈瘤的主要方法[18]。早期血管腔內(nèi)治療常采用可脫球囊或彈簧圈栓塞瘤體，但圍手術(shù)期瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，覆膜支架隔絕術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。Parodi等[19]首次應(yīng)用覆膜支架治療腹主動(dòng)脈瘤，覆膜支架隔絕術(shù)成為治療主動(dòng)脈瘤的主要方式，早中期療效得到認(rèn)可。目前，關(guān)于布魯桿菌致主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期病死率尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究中，6例患者均采用腔內(nèi)治療，在圍手術(shù)期內(nèi)均生存，隨訪過(guò)程中死亡1例，因此，對(duì)于布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用腔內(nèi)治療可取得良好的早中期效果。但是，本研究中，1例患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)瘤體再次破裂而死亡，提示腔內(nèi)治療可能不是感染性腹主動(dòng)脈瘤的唯一理想術(shù)式，畢竟在感染區(qū)域放置移植物長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。即使是開放手術(shù)，也可能會(huì)導(dǎo)致感染持續(xù)存在，甚至進(jìn)行性加重。感染性腹主動(dòng)脈瘤患者在行腔內(nèi)隔絕術(shù)后，除了要進(jìn)行規(guī)范的抗感染治療，仍然需要進(jìn)行密切的隨訪，包括患者的癥狀、體征等，特別是影像學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)有感染持續(xù)存在的證據(jù)（如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、縮小的瘤體又增大或支架兩端錨定區(qū)破裂），則需要考慮及時(shí)行外科手術(shù)。腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化操作，尤其適用于高危腹主動(dòng)脈瘤患者。因此，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤高?；颊撸ㄈ绺啐g、危重等不能耐受開放手術(shù)患者），嘗試進(jìn)行感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，但此種方法是否適合，目前尚無(wú)定論，仍需進(jìn)一步研究。

需要注意的是，根據(jù)2017年中國(guó)制定的《布魯菌病診療專家共識(shí)》[20]，治療布魯菌病應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長(zhǎng)療程的原則，抗菌素以細(xì)胞穿透性強(qiáng)的多西環(huán)素和甲哌利福霉素作為基礎(chǔ)用藥，結(jié)合磺胺類、氨基糖苷類或喹諾酮類中任何一種進(jìn)行綜合治療，且當(dāng)存在合并癥時(shí)，治療時(shí)間至少持續(xù)3～6個(gè)月。本研究中，行腔內(nèi)治療的患者中，1例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者出院后自行停止服用抗菌藥物，術(shù)后1個(gè)月瘤體再次破裂而導(dǎo)致大出血，未能得到及時(shí)救治，最終死亡；5例患者出院后繼續(xù)口服抗菌藥物，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此，術(shù)前、術(shù)后有效的抗菌治療對(duì)于手術(shù)療效至關(guān)重要。

綜上所述，腔內(nèi)治療布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是相對(duì)安全有效的，同時(shí)為提高療效，應(yīng)聯(lián)合有效的抗感染治療。但目前臨床數(shù)據(jù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，且行腔內(nèi)隔絕術(shù)后，瘤體仍殘留在體內(nèi)，壓迫癥狀無(wú)法立即緩解，感染源仍殘留體內(nèi)，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故關(guān)于布魯桿菌感染性主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療效果尚需進(jìn)一步隨訪研究。