李佳亮 曲誠家 房 杰 張永保 滕樂群 沈晨陽

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院血管外科，北京 100037

主髂動脈粥樣硬化閉塞癥是指腎下腹主動脈及髂動脈狹窄或閉塞引起的下肢和/或盆腔組織及臟器缺血性疾病，臨床常表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動后疼痛，即間歇性跛行，若病情持續(xù)加重，會引起危及肢體的重度缺血，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。對于主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的治療，2017年歐洲血管協(xié)會制定的指南中指出，對于復雜的主髂動脈病變，開放手術仍然是金標準，但是隨著治療技術的發(fā)展，腔內(nèi)治療已逐漸成為首選治療方案[2]。因此，本研究收集了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院收治的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料，探討腔內(nèi)治療的技巧及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年12月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院收治的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料。納入標準：（1）入院時盧瑟福分級為2級及以上；（2）明確診斷為動脈粥樣硬化閉塞癥而導致的原發(fā)性主髂動脈粥樣硬化閉塞癥，包括狹窄性及閉塞性病變；（3）行介入治療；（4）相關臨床資料完整。排除標準：（1）非動脈硬化原因所致的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥，如大動脈炎、血管夾層、血栓閉塞性脈管炎等；（2）支架內(nèi)再狹窄；（3）患有嚴重的器官功能障礙或處于全身多系統(tǒng)疾病的終末期。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入153例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者。153例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者中，男性139例，女性14例；年齡39～88歲，平均（63.3±9.9）歲；2007年泛大西洋外周動脈疾病診療的多學會專家共識第二版（TransAlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASC Ⅱ）分級[3]：A級7例，B級51例，C級51例，D級44例；有吸煙史123例。合并癥：糖尿病54例，高血壓94例，高脂血癥97例，冠心病56例；盧瑟福分級：2級73例，3級68例，4級及以上12例。

1.2 資料收集

收集全部患者入院后的現(xiàn)病史及既往史等基本信息、病變特點、圍手術期的各項檢查結果[包括踝肱指數(shù)、下肢動脈計算機體層血管成像檢查（computed tomography angiography，CTA）結果等]。原發(fā)性病變類型按照TASCⅡ分級系統(tǒng)分為A～D級。收集患者的術中病變信息、手術操作信息、術后隨訪結果，進行統(tǒng)一分析。

1.3 手術方法

大部分患者采用同側股動脈逆行入路或對側股動脈“翻山”入路的方式；行“對吻”式支架置入術的患者采用單肱-雙股聯(lián)合入路的方式。大部分病變使用支撐導管配合導絲可以通過；對于無法通過的病變，可采取內(nèi)膜下途徑開通或采用雙向內(nèi)膜下血管成形術（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）開通。當導絲通過病變部位后，使用擴張后直徑從小到大的球囊依次擴張病變，隨后根據(jù)病變特點選擇應用覆膜支架或金屬裸支架。

對于病變累及腎動脈平面的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者，一期置入溶栓導管，溶栓方法參考相關文獻[4]。溶栓時間為36～72 h，大部分患者經(jīng)過溶栓治療后血栓負荷減少，健康血管腔得以顯露；對于溶栓治療無效的患者，根據(jù)情況選擇置入腎動脈煙囪支架。對于合并股總動脈狹窄的患者，采用雜交手術，在行一側髂動脈介入治療開通血管的同時，行同側股總動脈內(nèi)膜剝脫術。技術成功定義為手術操作完成后造影檢查結果顯示病變開通且治療后殘余狹窄率＜20%。

1.4 隨訪

觀察所有患者術后不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生情況，如遠端血管栓塞、急性支架內(nèi)血栓形成、術后30 d內(nèi)的全因死亡情況等?；颊哂谛g后的3個月、6個月、12個月及之后的每年進行下肢動脈CTA檢查或彩色多普勒超聲檢查。長期隨訪結果包括免于臨床癥狀驅動的靶病變血運重建率（freedom from clinically driven target lesion reintervention，fTLR）和截肢率。fTLR定義為患者跛行癥狀加重，踝肱指數(shù)下降超過20%，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情決定是否進行血管再干預治療。通過觀察fTLR和截肢率評估腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的安全性和有效性。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以n（%）表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及并發(fā)癥發(fā)生情況

153例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者中，共183條肢體行腔內(nèi)治療。153例患者中，1例患者行單純球囊擴張術，15例患者于導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）后行二期支架置入術，137例患者行一期支架置入術。共45例患者行“對吻”支架置入術，4例患者行“CERAB”技術，即在腹主動脈置入一枚直筒型覆膜支架后，兩端髂支再分別置入覆膜支架，3例患者置入腎動脈煙囪支架，3例患者行髂動脈支架置入術聯(lián)合股動脈內(nèi)膜剝脫術的復合手術。技術成功率為100%。共68例患者的病變累及髂內(nèi)動脈，其中單側病變32例，雙側病變36例。患者的術后平均踝肱指數(shù)為（1.03±0.17），高于術前的（0.50±0.26），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。共置入支架324枚，其中覆膜支架188枚，裸支架136枚。153例主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者中，共11例患者發(fā)生腔內(nèi)治療相關并發(fā)癥，其中，發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成3例，包括2例患者出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓，均通過CDT好轉；1例患者出現(xiàn)球囊擴張后造影劑外溢，考慮髂動脈破裂，置入覆膜支架成功封堵破口；8例患者發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥，包括股動脈穿刺部位血腫患者2例，肱動脈穿刺血腫患者6例，經(jīng)治療后均好轉。

2.2 隨訪結果

共138例患者接受門診或電話隨訪，隨訪率為90.2%（138/153），中位隨訪時間為24（11，46）個月，至隨訪截止日期進行統(tǒng)計，術后12個月、24個月及36個月的一期通暢率分別為99.3%（137/138）、96.4%（133/138）和92.8%（128/138）；fTLR為92.8%（128/138），TASCⅡ分級為A級、B級患者的總體一期通暢率為94.3%（50/53），TASCⅡ分級為C級、D級患者的總體一期通暢率為91.8%（78/85）。15例患者由于存在重度狹窄或閉塞導致近端繼發(fā)血栓形成而接受了分期CDT +支架置入手術，其中11例患者的血栓明顯減少，病變平面降低；4例患者經(jīng)CDT治療后病變部位無變化，考慮為陳舊性血栓或纖維帽，溶栓效果不佳，其中3例患者在低位腎動脈內(nèi)置入煙囪支架，1例患者平腎動脈開口置入“對吻”支架。138例患者的臨床癥狀均明顯改善，至隨訪截止日期，共10例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或閉塞而接受再次介入治療，全部患者均在術中成功開通，僅1例患者因術前已有明顯的下肢缺血壞死表現(xiàn)，符合Ⅲ級急性下肢缺血的診斷標準[4]，經(jīng)積極治療開通血管后癥狀仍未得到改善，后期隨訪時已行膝上截肢手術，保肢率為99.3%（137/138），二期通暢率為90.0%（9/10）。

2.3 主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后fTLR的影響因素分析

單因素分析結果顯示，性別、吸煙情況、合并癥情況、TASC分級情況均與主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后的fTLR無關（P＞0.05）；年齡可能與主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后fTLR有關（P＜0.05）（表1）。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Cox風險回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，年齡（HR＝0.956，95%CI：0.919～0.995，P＝0.026）是主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后fTLR的獨立危險因素（P＜0.05）。

表1 主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者術后fTLR影響因素的單因素分析

3 討論

近年來，隨著腔內(nèi)血管技術的發(fā)展，主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的治療理念發(fā)生了改變。有研究表明，腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的中遠期療效已不劣于傳統(tǒng)的開放手術，并可以取得相同的中短期通暢率[5-6]，腔內(nèi)治療已成為主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的首選治療方案[7]。劉兆玉[8]的研究分析了腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床效果，結果顯示，TASCⅡ分級為A、B級和TASCⅡ分級為C、D級患者的臨床改善率及1年、5年的一期及二期通暢率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。有研究收集了33例復雜主髂動脈粥樣硬化閉塞癥患者的臨床資料，評估了“對吻”覆膜支架在TASCⅡ分級為C、D級主動脈-髂動脈疾病血管重建中的短期通暢性，結果顯示，12個月的一期通暢率為96.5%，二期通暢率為100%，展現(xiàn)出了腔內(nèi)治療重度主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的良好效果，證明了腔內(nèi)治療重度主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的可行性[9]。本研究的單因素及多因素分析同樣驗證了TASCⅡ分級為A、B級與TASCⅡ分級為C、D級兩類患者的一期通暢率并無統(tǒng)計學差異，復雜主髂動脈粥樣硬化閉塞癥病變可以通過腔內(nèi)治療獲得較好的療效。同時，本研究中，行腔內(nèi)治療后，年齡較低患者因較高的再狹窄發(fā)生率而接受二期介入治療，這可能與年齡較低患者的動脈粥樣硬化更加嚴重、進展更加迅速有關，而高齡患者粥樣硬化病變的進展反而會減慢，從而存在更低的再狹窄率[10]，這一結論需要更大的樣本量加以驗證。

腔內(nèi)治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥雖然具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但相關并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不可避免的。據(jù)統(tǒng)計，開放手術的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～12.2%，10%的患者會出現(xiàn)切口疝，手術的病死率為3.3.%～4.4%；而腔內(nèi)治療相關并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，手術的病死率為2%[11]，與本研究中的并發(fā)癥發(fā)生率差別不大，同時手術病死率低于這一數(shù)值。在腔內(nèi)治療中，髂動脈破裂是最兇險的并發(fā)癥。主髂動脈位于腹膜后方，出血后，由于腹膜后間隙較大，難以察覺。嚴重的腹膜后血腫會危及患者的生命。腹膜支架的使用可以減少出血風險，而且術后對患者生命體征的監(jiān)測亦至關重要。另外，穿刺部位的血腫是最常見的并發(fā)癥，尤其當采用肱動脈入路時，肱動脈穿刺點血腫時有發(fā)生。這與肱動脈偏細、穿刺難度較大有關。因此，提高穿刺技術，并且于超聲引導下進行穿刺，術后確切的壓迫止血，可以減少血腫的發(fā)生，隨著手術技術的進步和熟練程度的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率會進一步降低。

關于腔內(nèi)治療的選擇，目前尚存在一些爭議。首先是關于覆膜支架和裸支架的選擇。與裸支架相比，覆膜支架能夠有效減少支架內(nèi)的內(nèi)膜增生，具有較高的長期通暢率。一項關于覆膜與球囊擴張支架對比試驗（covered versus balloon expandable stent trial，COBEST）的5年 隨訪結果顯示，覆膜支架組的通暢率為74.7%，明顯高于裸支架組的62.5%[12]。裸支架主要用于以下情況：（1）對于僅累及髂外動脈或髂總動脈的局限性病變采用裸支架進行覆蓋；（2）對于病變累及髂總動脈分叉且僅有一側髂內(nèi)動脈通暢的患者，采用裸支架以保留通暢的髂內(nèi)動脈；（3）對于嚴重鈣化病變，在覆膜支架內(nèi)部使用球囊擴張金屬裸支架以增加支架的支撐力。同時，覆膜支架的使用減少了髂動脈破裂出血的發(fā)生風險，具有更高的安全性。另外，關于使用球囊擴張支架還是自膨支架亦存在爭議，髂總及髂外動脈支架（iliac, common and external artery stent trail，ICE）中，髂動脈閉塞患者隨機選擇了球囊擴張支架或自膨式支架進行治療，結果顯示，自膨支架的一期通暢率、fTLR均高于球囊擴張支架[13]。本研究認為，對于自膨式支架及球囊擴張支架的選擇，應當根據(jù)患者的病變情況進行選擇；對于鈣化較重的病變，應當置入徑向擴張力更強的球擴支架；對于延伸到髂外動脈的病變，選擇使用柔順性更好的自膨式支架。而本研究對于累及單側或雙側髂內(nèi)動脈的68例患者的治療策略是盡可能保留髂內(nèi)動脈，其中，僅4例患者由于病變累及髂動脈分叉而犧牲了單側髂內(nèi)動脈。

除了支架類型的爭議外，支架的構象也是腔內(nèi)治療需要考慮的問題。對于累及腹主動脈分叉或遠端腹主動脈的主髂動脈粥樣硬化閉塞癥，“對吻”支架技術是臨床應用最多的技術?！皩ξ恰敝Ъ苁中g的操作相對簡單，并且具有較好的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)，“對吻”支架治療TASCⅡ分級為C、D級主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的一年通暢率高達96%[14]。然而，近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，“對吻”支架的構象是主髂動脈粥樣硬化閉塞癥腔內(nèi)治療再狹窄發(fā)生一個危險因素，并指出“對吻”支架與主動脈管腔存在徑向不匹配的問題，這種徑向不匹配會導致血液湍流的出現(xiàn)[15]。尤其對于伸入腹主動脈超過20 mm的“對吻”支架，其徑向不匹配更大，再狹窄的發(fā)生風險更高[16]。為了解決徑向不匹配的問題，一種新的支架構象——覆膜支架重建主髂動脈分叉（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技術應運而生，此種方法減少了徑向不匹配問題的存在，其血流動力學更加符合生理狀態(tài)[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用CERAB技術治療主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的3年通暢率為82.1%[18]，這一結果與“對吻”支架相關研究結果[19]類似。然而，關于CERAB技術與傳統(tǒng)“對吻”支架技術的直接對比情況，目前尚缺乏證據(jù)。

本研究中，15例患者由于存在重度狹窄或閉塞導致近端繼發(fā)血栓形成，因此，一期進行了CDT治療后行二期支架置入術。在行首次介入治療時，可以根據(jù)導絲穿過病變時的難易程度判斷是否存在血栓。對于繼發(fā)血栓形成的患者，先行CDT治療可以顯著降低病變平面，避免腎動脈支架的使用。本研究中僅有4例患者由于CDT的治療效果不顯著，未能獲得足夠的腹主動脈錨定區(qū)而行腎動脈煙囪支架置入術。另外，血栓負荷的減少還降低了遠端栓塞事件的發(fā)生率。本研究中，大部分患者置入了覆膜支架。有研究證實，對于存在血栓成分的病變，覆膜支架的效果優(yōu)于裸支架[20]。

本研究為單中心的回顧性分析，缺少有效的分組和對照。在此基礎上，進一步比較不同支架構象、不同支架類型的通暢率問題是下一步研究的方向。盡管腔內(nèi)治療已經(jīng)成為了主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的主要治療方式，但外科手術尤其是雜交手術仍發(fā)揮重要作用。需根據(jù)主髂動脈粥樣硬化閉塞癥的具體情況選擇合理的治療措施，使治療更簡化、風險更低、效果更好。