陳麗娜，周靜怡，胡雪萍，趙世娣，姜 宇，周 穎

（1 無錫市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學科 江蘇 無錫 214000）

（2 無錫市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 無錫 214000）

（3 無錫市第二人民醫(yī)院護理部 江蘇 無錫 214000）

（4 無錫市第二人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 無錫 214000）

近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得顯著進步，但依舊存在醫(yī)療資源配置不平衡、患者流向不均衡等問題[1]。開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇。醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療資源縱向整合的一種實現(xiàn)形式，可從根本上解決“看病難、看病貴”的現(xiàn)實矛盾[2]。在醫(yī)聯(lián)體建設和運行中，護理服務是影響醫(yī)聯(lián)體整體實施質量的重要因素[3]。因此，推進護理聯(lián)合體（以下簡稱護聯(lián)體）建設和發(fā)展是實現(xiàn)護理同質化的重要內(nèi)容。2019 年，無錫市第二人民醫(yī)院與無錫市梁溪區(qū)5 家社區(qū)醫(yī)院合作形成“1+5 護聯(lián)體合作”模式，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2019 年4 月起，由無錫第二人民醫(yī)院牽頭帶領梁溪區(qū)“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”工作，護理部組織腦卒中、骨科、心血管病學、全科醫(yī)學?？谱o士分別與江海社區(qū)、上馬墩社區(qū)、崇安寺社區(qū)、廣益社區(qū)、廣通社區(qū)醫(yī)院對接，成立基層護理小組，結合基層醫(yī)院的功能定位和服務項目，推進以糖尿病護理、高血壓護理、卒中篩查及護理為核心的護理質量促進項目的開展。

1.2 方法

成立基層護理小組：護士通過自愿申請、推薦、雙向選擇的方法報名，共篩選10 名護士為基層護理小組核心組員，其中組長1 名，副組長1 名，秘書1 名?！八慕y(tǒng)一”的運行管理實踐：（1）統(tǒng)一功能定位，實施系統(tǒng)、科學的項目培訓。實施系統(tǒng)、科學的項目培訓是實現(xiàn)護聯(lián)體單位護理同質化的重要內(nèi)容。為此，本研究以本院為核心醫(yī)院，開展對基層醫(yī)院護理人員的培訓，啟動“護理人員核心能力培訓項目”，依據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位和服務項目，以專題培訓、繼續(xù)教育培訓班等形式，開展專題培訓，培養(yǎng)基層護理人才。（2）統(tǒng)一資源配置，組建護理專業(yè)團隊，多元化開展共建工作。①派駐團隊：派遣各專科護理專家對口支援社區(qū)服務中心，運用師徒結對幫扶制、進行駐地指導和帶教，培養(yǎng)“帶不走”的護理隊伍和護理資源。②共建團隊：共同開展?？谱o理項目、護理查房和業(yè)務講座及科研項目合作等。③多科協(xié)作團隊：開設社區(qū)專科護理門診，建立《醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作疑難護理案例會診表》，開展糖尿病?？谱o理門診、慢病管理、上門服務等[4]。（3）統(tǒng)一業(yè)務管理，建立護理質量管理體系。每季度由核心醫(yī)院組織人員對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行督導檢查，督導考評圍繞護理質量、公共衛(wèi)生服務等問題，進行重點檢查考核、反復指導，確?！?+5醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”模式中各協(xié)作單位質量的可持續(xù)發(fā)展。（4）統(tǒng)一學習平臺，開通進修學習綠色通道。優(yōu)先選取“1+5 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”模式中各基層協(xié)作單位人員前往核心醫(yī)院進行進修學習；各基層協(xié)作單位人員可共同參與或觀摩醫(yī)院專科護理研討、各種競技比賽等；管理人員免費參加“創(chuàng)新提升”系列培訓和護士長管理培訓班。

1.3 觀察指標

于2019 年10 月評價采用“四統(tǒng)一”的運行管理機制實施“1+5 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”后的護理同質化管理效果。比較5 所社區(qū)服務中心的護理管理質量、60 名社區(qū)護理人員的護理能力。（1）護理管理質量評價：采用研究者自擬的護理管理質量評價表對社區(qū)護理管理質量進行評價，包括病區(qū)管理、護理安全管理、慢性病患者管理、急診急救管理、消毒隔離質量管理5 個維度，共20 個條目。每個維度總分100 分，評分越高說明管理水平越好。該量表經(jīng)檢驗，信效度良好。（2）護理能力：采用研究者自擬的護士臨床工作能力問卷對社區(qū)護理人員護理能力進行評價，包括專業(yè)知識、護理操作、健康宣教、病情觀察、應急能力、護理程序運用、人文關懷7 個維度，共60 個項條目。各維度總分100 分，評分越高說明護理人員臨床能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 護理管理質量比較

采用“四統(tǒng)一”的運行管理機制實施“1+5 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”護理同質化管理后，5 所社區(qū)服務中心護理管理質量各維度評分均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施前后社區(qū)護理管理質量考核成績比較（± s，分）

表1 實施前后社區(qū)護理管理質量考核成績比較（± s，分）

時間病區(qū)管理護理安全管理慢性病患者管理實施后83.20±4.2181.20±3.0385.20±3.96實施前72.00±2.9270.00±4.0671.40±4.39 t 8.0418.49117.250 P 0.0010.001＜0.001時間急診急救管理消毒隔離質量管理實施后81.00±2.4580.40±3.85實施前70.40±3.8568.60±3.65 t 4.20317.789 P 0.014＜0.001

2.2 護理能力比較

采用“四統(tǒng)一”的運行管理機制實施“1+5 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”護理同質化管理后，60 名社區(qū)護理人員的護理能力各維度評分均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后60 名社區(qū)護理人員護理能力比較（± s，分）

表2 實施前后60 名社區(qū)護理人員護理能力比較（± s，分）

時間專業(yè)知識護理操作健康宣教病情觀察實施后 84.11±3.75 83.72±4.17 86.05±5.20 88.71±5.76實施前 76.32±5.24 74.28±4.08 74.62±5.38 70.23±6.09 t13.0029.07510.72515.214 P0.0040.0010.003＜0.001

表2（續(xù)）

2.3 護理實踐成效

本研究開展以來，對5 所社區(qū)衛(wèi)生服務中心共開展?？谱o理培訓10 次、專項繼教班8 項、現(xiàn)場護理查房16 次、護理質控指導5 次；參與社區(qū)衛(wèi)生服務中心會診5 次、健康義診和科普宣傳活動20 次；參與免費進修學習的“1+5 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”模式中各基層協(xié)作單位成員共92 名。

3.討論

“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”的現(xiàn)狀。（1）“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”模式?jīng)]有統(tǒng)一的運行機制，協(xié)作單位同質化管理協(xié)作度不高。近年來，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體盡管在數(shù)量上增速迅猛，但流于形式的較多；“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”衍生于醫(yī)聯(lián)體，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的管理形勢和推行模式不一，尚未有特別成熟的模式借鑒，醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)護應該同步發(fā)展，但目前并未同步匹配；“1”和“n”協(xié)作度、配合度不高，沒有真正將優(yōu)質護理資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。（2）缺乏經(jīng)驗可借鑒，醫(yī)聯(lián)體護理同質化管理未落到實處。醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作模式缺乏系統(tǒng)、嚴謹?shù)尼t(yī)聯(lián)體下護理管理制度和運行機制進行上下協(xié)調(diào)，實現(xiàn)醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合受到一定限制。（3）沒有完善的制度，醫(yī)聯(lián)體同質化護理管理缺乏政策的保障。醫(yī)聯(lián)體下護理管理架構和管理機制有待完善[4]，一方面，財政補償機制不到，另一方面，配套的政策支持不健全。應借助法律手段，明確“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”模式內(nèi)的護理專家多點執(zhí)業(yè)的合法及責任分擔等，實現(xiàn)優(yōu)質資源真正下沉[5]。（4）缺乏有效的評價、監(jiān)督和反饋系統(tǒng)。醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作模式中各成員醫(yī)院各家規(guī)模、水平參差不齊，缺乏有效的評價、監(jiān)督和反饋系統(tǒng)，核心醫(yī)院護理質量管理對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理適用性不強，對其在質量評價標準、在監(jiān)督和反饋系統(tǒng)上更是不足，要進一步明確基層護理組成員全年培訓人次、質量考核結果、滿意度等方面的考核評價內(nèi)涵，才能確保護聯(lián)體同質化管理的持續(xù)性[6]。

“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”醫(yī)院同質化護理內(nèi)涵及實施的必要性。醫(yī)聯(lián)體將資源進行優(yōu)化整合，從而實現(xiàn)“基層首診、分級診療、上下聯(lián)動、雙向轉診”[7]。“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”旨在推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的?？谱o理建設，提高基層醫(yī)院對社區(qū)慢性病的護理服務水平和管理能力[8-9]。然而，我國社區(qū)護理的發(fā)展相對落后，主要表現(xiàn)在社區(qū)護理管理模式單一、社區(qū)護士普遍學歷較低，慢性病管理是社區(qū)護理的重點卻缺乏專科護理能力、對患者的健康宣教不到位等[10]。本研究參考借鑒國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體中護理管理制度和模式，通過運用“四統(tǒng)一”運行機制，結合無錫市醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀，構建無錫市“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作模式”，實施同質化護理管理機制及相關配套政策建議，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的輻射力量，將優(yōu)質護理資源下沉，從根本上提高我市整體護理工作內(nèi)涵。（1）完善管理制度，探索有區(qū)域特色的護理同質化管理機制。通過運用“四統(tǒng)一”運行機制完善醫(yī)聯(lián)體護理管理制度，建立符合醫(yī)聯(lián)體下各基層醫(yī)療機構特色的質量監(jiān)控體系，細化質量考核標準。（2）發(fā)揮核心力量，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護理服務輻射范圍。通過“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作模式”實施同質化管理，充分發(fā)揮“1”的核心作用，可以促進“n”不同層級醫(yī)院內(nèi)資源的合理流動，加快實現(xiàn)護理同質化，更大滿足群眾的健康需求。（3）建立長效機制，提升基層護理人員綜合素質。通過建立長效培訓和監(jiān)督評價機制，可以普遍提高我市社區(qū)護理人員在專業(yè)知識、護理操作、健康宣教、病情觀察、應急能力、護理程序、人文關懷運用等方面的能力。（4）加強“互聯(lián)網(wǎng)+服務”，促進基層慢病管理醫(yī)防融合。此項目成功開展后，進一步促進了慢病精細化管理變“院內(nèi)服務”為“延伸服務”，從而為探索醫(yī)聯(lián)體下信息化“醫(yī)院—社區(qū)—家庭延續(xù)居家護理模式”中慢病管理提供多途徑的保障。（5）依托平臺建設，推動居民首診在基層的理念。通過有區(qū)域特色下同質化護理管理對引導居民基層首診、逐步改變就醫(yī)觀念起到了積極的推進作用，進一步推動了分級診療工作。

采用“四統(tǒng)一”的運行管理機制實施“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”護理同質化管理實踐成效?！八慕y(tǒng)一”的運行管理步驟如下：（1）建立穩(wěn)定的雙向協(xié)作機制。與社區(qū)醫(yī)院分工協(xié)作，促進“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”內(nèi)護理質量的同質化。（2）建立穩(wěn)定的技術幫扶機制。定期組織各學科專家對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行針對性的指導；突出公共衛(wèi)生、護理業(yè)務與預防保健的結合[11]完善護理質量管理體系。（3）加大對基層適宜人才的培養(yǎng)力度?！?+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”內(nèi)核心醫(yī)院與各社區(qū)醫(yī)院建立了長期結對培養(yǎng)人才機制，如舉辦《無錫市老年護理專業(yè)護士培訓班》及《無錫市社區(qū)?？谱o士培訓班》，推動同質化護理。孟仲瑩和杜兆輝[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用“1+n醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”護理同質化管理能夠使常見病、多發(fā)病在基層得到了有效治療；使疑難病例及時轉診，得到?？漆t(yī)生診治、專業(yè)護士護理，推動了分級診療、有序就醫(yī)的格局。本研究基于“四統(tǒng)一”的運行管理機制實施“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”護理同質化管理，結果顯示，該護理同質化管理實施后，5 所社區(qū)服務中心的護理管理質量各維度評分、60 名社區(qū)護理人員的護理能力各維度評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，“四統(tǒng)一”的運行管理機制能夠有效推進“1+n 醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作”醫(yī)院的同質化護理水平，推進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的?？谱o理建設，提升基層醫(yī)院護理服務水平和管理能力。