江秀珠，許英銘，杜海萍

（陽江市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東 陽江 529500）

肝硬化病因復(fù)雜，病程漫長，是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病?；颊咄砥诔３霈F(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、癌變等并發(fā)癥。臨床上對肝硬化合并上消化道出血患者采取積極補(bǔ)液、輸血等常規(guī)治療方法，但目前醫(yī)學(xué)治療技術(shù)無法逆轉(zhuǎn)與治愈肝硬化，絕大多數(shù)患者存在病情惡化的風(fēng)險。前瞻性護(hù)理管理是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中，憑借個人綜合理論知識與實踐心得，對患者治療實施預(yù)見性的護(hù)理管理，并根據(jù)患者病情的實際變化做出科學(xué)、及時的護(hù)理策略調(diào)整，從而達(dá)到提高臨床療效，幫助患者康復(fù)的目的[1]。前瞻性護(hù)理管理在肝硬化合并上消化道出血患者的臨床護(hù)理中逐漸得到應(yīng)用，并取得了一定的效果[2]。本研究通過對比兩組護(hù)理對陽江市中醫(yī)醫(yī)院80 例高齡肝硬化合并上消化道出血患者的干預(yù)效果差異與康復(fù)效果差異，深入探討前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式的應(yīng)用價值，旨在為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年8 月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的80 例高齡肝硬化合并上消化道出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝硬化診治指南》[3]關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有上消化道出血，經(jīng)過消化內(nèi)鏡確診；②年齡≥60 歲；③依從性較好；④熟知并接受研究過程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性、血吸蟲性、酒精性的肝硬化；②伴有其他消化系統(tǒng)疾病、感染、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等；③罹患精神類疾??；④意識不清或者缺乏一定溝通能力者。試驗組男19 例，女21 例；年齡65 ～81 歲，平均年齡（72.16±3.86）歲；病程最短2 年，最長3 年，平均病程（2.56±0.43）年。對照組男21 例，女19 例；年齡63 ～80 歲，平均年齡（71.48±3.15）歲；病程最短2 年，最長3 年，平均病程（2.42±0.56）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理：協(xié)助患者術(shù)前常規(guī)檢查、叮囑患者進(jìn)行臥床休息、密切關(guān)注患者生命指征、給予患者關(guān)于治療方法與術(shù)后注意事項的健康教育。試驗組患者采用前瞻性護(hù)理：（1）心理護(hù)理干預(yù)。協(xié)助患者辦理入院登記時詳細(xì)記錄患者的文化程度、飲食習(xí)慣、個人喜好等，與患者保持3 次/d 的溝通交流，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮不安等情緒，護(hù)理人員及時安撫，緩解患者心理壓力。（2）病房環(huán)境管理。房間保持干凈舒適，護(hù)理人員根據(jù)患者個人身體情況，結(jié)合天氣情況，適當(dāng)調(diào)整空調(diào)溫度。（3）術(shù)中護(hù)理。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員為患者詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識，轉(zhuǎn)移其注意力。期間密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，以防出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。（4）術(shù)后護(hù)理。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定時，馬上進(jìn)行康復(fù)護(hù)理工作，制定科學(xué)的飲食計劃，指導(dǎo)患者食用易消化的食品。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）詳細(xì)記錄患者的消化道出血止血時間、出血次數(shù)、術(shù)后住院時間。（2）護(hù)理干預(yù)效果：觀察記錄患者的治療效果、復(fù)發(fā)情況、肝性腦病發(fā)生情況。（3）心理狀態(tài)：分別在患者入院時和出院時采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評價患者的抑郁和焦慮程度，均采用Likert 4 級評分法，各項得分相加為總分，總分乘以1.25 所得整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表示有抑郁或者焦慮癥狀，且得分越高，抑郁/焦慮傾向越顯著。（4）生活質(zhì)量：分別在患者入院和出院后3 個月時采用生活質(zhì)量評價量表（36-Item Short-Form,SF-36）評價患者的生活質(zhì)量，該量表包含36 個項目，共8 個維度，滿分100 分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。（5）護(hù)理滿意度：采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為非常滿意、一般滿意、不滿意3 個等級，護(hù)理滿意度=（非常滿意病例數(shù)+一般滿意病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。（6）療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者的便血及嘔血癥狀消失，臨床癥狀及體征恢復(fù)至正常為顯效；患者的便血及嘔血癥狀基本消失，臨床癥狀及體征基本正常為有效；患者病情沒有得到緩解甚至加重為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者止血時間、出血次數(shù)及住院時間的比較

護(hù)理后，試驗組患者的上消化道出血止血時間、住院時間短于對照組，出血次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者止血時間、出血次數(shù)及住院時間的比較（± s）

表1 兩組患者止血時間、出血次數(shù)及住院時間的比較（± s）

組別 例數(shù)止血時間/d出血次數(shù)/次術(shù)后住院時間/d試驗組 402.45±1.151.25±0.1010.65±1.98對照組 403.95±1.453.87±0.4414.57±2.36 t 5.1264.7528.048 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理效果的比較

護(hù)理后，試驗組患者的總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率及肝性腦病發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)效果的比較

2.3 兩組患者護(hù)理前后SAS 和SDS 評分的比較

護(hù)理后，兩組患者出院時SAS評分和SDS評分均降低，試驗組患者出院時SAS 評分和SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后SAS 和SDS 評分的比較（± s，分）

表3 兩組患者護(hù)理前后SAS 和SDS 評分的比較（± s，分）

注：SAS，焦慮自評量表；SDS，抑郁自評量表；與入院時比較，aP ＜0.001。

SDS 評分入院時出院時入院時出院時試驗組 40 59.47±7.56 34.58±4.58a 58.14±6.85 36.45±4.25a對照組 40 58.95±8.25 45.14±4.68a 58.01±4.95 44.58±4.48a t 0.29410.1990.0978.327 P 0.770＜0.0010.923＜0.001組別 例數(shù)SAS 評分

2.4 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評分的比較

護(hù)理后，兩組患者出院時SF-36 各維度評分均顯著提高，且試驗組患者出院時SF-36 各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評分的比較（± s，分）

表4 兩組患者護(hù)理前后SF-36 評分的比較（± s，分）

試驗組（n = 40）入院時出院時tP生理功能58.26±8.25 71.25±5.85a8.123＜0.001生理職能53.25±6.14 64.38±5.25a8.714＜0.001軀體疼痛55.96±4.58 64.87±4.96a8.347＜0.001情感職能45.02±4.78 53.78±7.02a6.523＜0.001精力35.14±5.75 43.44±5.02a6.877＜0.001精神健康42.15±5.85 49.26±4.78a5.952＜0.001社會職能48.26±7.02 59.24±6.78a7.115＜0.001總體健康42.54±5.87 59.58±5.97a12.872＜0.001維度

表4（續(xù)）

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

干預(yù)后，試驗組護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

3.討論

現(xiàn)在社會發(fā)展迅速，物質(zhì)生活日益改善，隨著年齡的增長，人們免疫能力與應(yīng)激能力均同步下降，加之飲食不節(jié)制，作息不規(guī)律，高齡肝硬化合并消化道出血患者的發(fā)病率逐年升高。肝硬化是一種臨床常見的慢性肝病，是由于多種因素導(dǎo)致肝組織彌漫性、纖維化壞死，導(dǎo)致肝組織變形變硬而形成[5]。肝硬化失代償期患者的門靜脈長期處于高壓狀態(tài)，容易發(fā)生食管胃底靜脈，出現(xiàn)曲張破裂出血，形成上消化道出血，該并發(fā)癥病情發(fā)展比較快，如果不能采取積極有效的治療及護(hù)理措施，會對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。

對于高齡高風(fēng)險的患者，應(yīng)采用更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)減輕患者的不適，減緩病情惡化。前瞻性護(hù)理管理模式是一種預(yù)見性護(hù)理手段，能針對性地對患者實施護(hù)理管理。陳煒璋等[6]探討了前瞻性護(hù)理在失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示觀察組的TBIL、ALT、NH3 水平均顯著低于對照組；觀察組的意識障礙加重率、肝性腦病再發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組；觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組；提示前瞻性護(hù)理管理模式在肝硬化患者中具有和腦的效果。本研究試驗組患者采用前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理，針對患者高齡，疾病高風(fēng)險并涉及消化道的特性，護(hù)理人員通過評估病情發(fā)展，有預(yù)見性地為患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)與特制食譜與康復(fù)方案。結(jié)果顯示，試驗組患者的住院時間顯著短于對照組，出血次顯著少于對照組，總有效率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率及肝性腦病發(fā)生率均顯著低于對照組，護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本文結(jié)果與既往的研究[7]報道基本一致。提示前瞻性護(hù)理管理模式更有利于高齡肝硬化合并上消化道出血患者的康復(fù)。本文結(jié)果顯示，兩組患者出院時SDS 評分和SAS 評分均顯著降低，SF-36 各維度評分顯著增加，試驗組患者出院時SDS、SAS 評分均顯著低于對照組，SF-36 各維度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示經(jīng)過治療和護(hù)理兩組患者負(fù)性情緒得到顯著改善，生活質(zhì)量提升，試驗組效果更佳。彭玲和張敏[8]研究提示通過針對性護(hù)理和預(yù)見性護(hù)理能夠顯著降低肝硬化合并上消化道出血患者SDS 評分和SAS 評分，劉金鳳和蔡春妙[9]研究表明通過有效護(hù)理能夠更好地改善肝硬化合并上消化道出血患者生活質(zhì)量。本文結(jié)果與之一致。

綜上所述，前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式能夠顯著縮短高齡肝硬化合并上消化道出血患者的住院時間，減少出血次數(shù)，改善負(fù)性情緒、提高臨床療效、護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量，為患者帶來更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體驗，值得臨床應(yīng)用。本研究也存在一定的局限性，以后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從循證護(hù)理的角度設(shè)計研究方案，為臨床提供更加科學(xué)的參考依據(jù)。