何健愉，李瀚明，梁劍玲

（佛山市第五人民醫(yī)院兒科 廣東 佛山 528211）

小兒靜脈穿刺是兒科護(hù)理中應(yīng)用比較廣泛的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作之一。由于日常生活中對醫(yī)療操作的認(rèn)知偏差和畏懼心理，學(xué)齡前期的兒童普遍存在怕打針的現(xiàn)象，哭鬧掙扎，不配合治療。除了畏懼心理，疼痛也是學(xué)齡前兒童抗拒穿刺操作的主要原因。疼痛是一種主觀體驗，世界疼痛大會已經(jīng)將疼痛確認(rèn)為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五生命體征”[1]。當(dāng)靜脈穿刺不能一次性成功導(dǎo)致患兒反復(fù)掙扎時，家屬出于愛幼心理，激動的情緒和舉動常常會影響護(hù)士操作，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。本研究提出在學(xué)齡前兒童靜脈穿刺中應(yīng)用“感知互動模式”，包含了“感覺-認(rèn)知-互動”3 個循序漸進(jìn)的操作模式。本研究選取2020 年1 月—12 月在佛山市第五人民醫(yī)院兒科住院、需要進(jìn)行靜脈穿刺的200 例3 ～6 歲學(xué)齡前兒童，旨在探討感知互動模式的護(hù)理效果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月在佛山市第五人民醫(yī)院兒科本部住院、需要進(jìn)行靜脈穿刺的200 例學(xué)齡前兒童，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為3 ～6 歲的學(xué)齡前兒童，性別不限；②48 h 內(nèi)沒有接受過藥物性鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜治療；③患兒家屬（或監(jiān)護(hù)人）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有聽力或視力等發(fā)育障礙者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；③生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)循環(huán)障礙的危急重癥患者。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有家屬及患兒均知情同意。本研究獲佛山市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2019070901）。

1.2 方法

對照組則進(jìn)行常規(guī)靜脈穿刺護(hù)理。觀察組患兒在進(jìn)行靜脈穿刺操作之前采用“感知互動模式”干預(yù)。客觀記錄穿刺過程以及穿刺后兩組患兒在不同時間段的面部、腿部、活動、哭聲和舒適度量表（face, legs, activity,Cry and consolability scale, FLACC）評分值，描繪疼痛變化曲線；對比兩組患兒的一次性穿刺成功率和多次穿刺返針率。為保證研究結(jié)果的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，觀察組和對照組兒童均由同一高年資護(hù)理人員實施“感知互動模式”進(jìn)行干預(yù)；兩組患兒均由同一高年資護(hù)理人員使用貝朗梅爾松根股份有限公司生產(chǎn)的靜脈留置針（Introcan ?-W Certo 英初康?注冊證號：國械注進(jìn)20143156107）實施穿刺操作。“感知互動模式”是包括感覺、認(rèn)知、互動3 個過程的前期護(hù)理操作模式。具體操作過程如下：（1）建立獨(dú)立的感知互動室。配置有聽診器、體溫計、去除針頭的注射器和留置針、玩具娃娃、兒童生活情景和認(rèn)知繪本等各種護(hù)理情景用品。（2）感覺。實施操作的護(hù)士引領(lǐng)患兒和家長參觀感知互動室，以親切和藹的態(tài)度獲得患兒的認(rèn)同和好感。（3）認(rèn)知。護(hù)士逐一介紹靜脈穿刺的用物，并在玩具娃娃上展示操作過程，減輕患兒的焦慮恐懼情緒。（4）互動。鼓勵患兒在玩具娃娃和護(hù)士身上相互試練操作過程，并配合講解情景繪本鼓勵患兒。（5）實施靜脈穿刺操作并安撫患兒。整個感知互動過程需要用時10 ～20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在靜脈穿刺中和穿刺后的不同時間點，分別使用FLACC 疼痛量表法評估兒童的疼痛反應(yīng)，記錄分?jǐn)?shù)以表示疼痛程度。（2）觀察兩組患兒靜脈穿刺的一次性成功率和多次穿刺返針率。（3）采用FLACC 對認(rèn)知方面有所欠缺的兒童進(jìn)行疼痛評估，每項內(nèi)容0 ～2 分，總評最高分?jǐn)?shù)為10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒FLACC 評分比較

穿刺前，兩組患兒的FLACC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。穿刺開始時，兩組患兒的FLACC評分均達(dá)到最大值，并持續(xù)1 ～2 min；穿刺結(jié)束3 min之后，兩組患兒的FLACC 疼痛量表評分值均漸次下降。觀察組評分在穿刺開始2 min 之后呈顯著下降趨勢，與對照組相比較，觀察組患兒的疼痛反應(yīng)更快被完全安撫，而且疼痛反應(yīng)持續(xù)時間更短；對照組則在穿刺開始3 min之后才出現(xiàn)明顯的FLACC 評分下降，下降趨勢不如觀察組顯著，持續(xù)時間更長，接近穿刺后10 min。觀察組FLACC 疼痛量表評分值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、表1。

圖1 對照組和觀察組的FLACC 評分比較

表1 兩組患兒FLACC 評分比較（± s，分）

表1 兩組患兒FLACC 評分比較（± s，分）

注：FLACC，面部、腿部、活動、哭聲和舒適度量表。

組別 例數(shù) 穿刺開始時 穿刺后1 min 穿刺后2 min 穿刺后3 min觀察組 1005.9±1.17.4±0.96.8±1.35.0±1.5對照組 1009.2±0.89.0±0.68.7±0.88.5±0.8組別 例數(shù)穿刺后4 min 穿刺后5 min 穿刺后6 min 穿刺后7 min觀察組 1003.9±0.82.8±1.12.5±0.81.7±0.5對照組 1007.0±0.36.5±0.65.3±0.52.8±1.8組別 例數(shù)穿刺后8 min穿刺后9 min穿刺后10 minP觀察組 1000.00.00.0對照組 1001.9±1.31.1±0.71.0±0.5＜0.01

2.3 兩組患兒一次性穿刺成功率和多次穿刺返針率比較

觀察組一次性穿刺成功率（71.0%）顯著高于對照組（51.0%），觀察組多次穿刺返針率（11.0%）顯著低于對照組（24.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一次性穿刺成功率和多次穿刺返針率比較

3.討論

焦慮和恐懼情緒是兒童患病后最常見的一種心理現(xiàn)象，由穿刺操作引起的疼痛的恐懼更是其重要組成部分，然而在臨床工作中，兒童疼痛的評估是一個難點。因為患兒年齡小，無法恰當(dāng)自訴，難以用0 ～10 級數(shù)字自評法或臉譜對應(yīng)疼痛定級法來評估。小兒的行為、生理參數(shù)、體格檢查和父母的陳述是嬰兒和兒童疼痛評估的主要依據(jù)?？摁[、體態(tài)和動作是小兒疼痛存在與否的有效指征，F(xiàn)LACC 量表法即基于此原理。兒童的一些生理學(xué)指標(biāo)如心率、血壓變化差異較大，病理情況時反應(yīng)也各不相同，因而它們只能與其他疼痛評估數(shù)據(jù)結(jié)合使用。本研究在FLACC 量表法基礎(chǔ)上，結(jié)合一次性穿刺成功率和多次穿刺返針率作為觀察指標(biāo)，可以更客觀地分析感知互動模式對學(xué)齡前兒童靜脈穿刺的護(hù)理效果。

近年來，國內(nèi)外的護(hù)理學(xué)者越來越關(guān)注怎樣通過語言溝通與誘導(dǎo)技巧等心理和行為干預(yù)更好地緩解患兒的不良情緒和疼痛反應(yīng)，消除患兒內(nèi)心的恐懼，提高穿刺成功率，為護(hù)理操作服務(wù)。廖嘉儀等[3]發(fā)現(xiàn)采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合音樂治療能有效緩解2 ～6 個月齡嬰兒靜脈采血的疼痛，余淑儀等[4]研究發(fā)現(xiàn)利多卡因膠漿涂擦可有效減輕患兒靜脈穿刺時疼痛感，提升穿刺成功率。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，定期閱讀、使用繪本或者使用薰衣草香精吸入芳香療法可以減少學(xué)齡前兒童的程序性痛苦[5-6]。然而上述措施尚未得到廣泛應(yīng)用，局部鎮(zhèn)痛藥物使用仍呈現(xiàn)增加的趨勢[7]。

學(xué)齡前期處于兒童感知覺和認(rèn)知快速形成發(fā)展的重要時期，尤其在理解、想象、觀察力、求知欲、注意、記憶和學(xué)習(xí)的方面。這一時期處于前運(yùn)算階段的直覺思維時期，該時期的兒童對物體的感受主要依賴其外在的特征，思維特點直接受所感知事物的顯著特征所左右，感知對兒童行為的影響往往要比事實的影響大[8]。因此，兒童須在此時期學(xué)習(xí)調(diào)控自己的沖動和興奮焦慮、恐懼等情緒行為。思維和更復(fù)雜的交流能力支持著兒童的情緒和社會發(fā)展，而自我調(diào)控和互動式交往則是學(xué)齡前兒童和社會發(fā)展的主要任務(wù)，這是本研究提出“感知互動模式”的兒童發(fā)育行為和心理學(xué)基礎(chǔ)。

相關(guān)研究表明，兒童時期的情緒障礙如果不及時有效地干預(yù)則影響人格發(fā)展并成為成年心理障礙的基礎(chǔ)[8]。積極情緒以及個性的發(fā)展則是兒童能力獲得的不可缺少的條件?！案兄幽Ｊ健笔墙Y(jié)合了發(fā)育行為兒科和心理學(xué)理論提出的實踐性護(hù)理操作模式。本文結(jié)果顯示，觀察組患兒的FLACC 疼痛評分峰值出現(xiàn)于穿刺后1 min，比對照組要明顯延后；而且疼痛峰值的持續(xù)時間縮短至2 min 以內(nèi)，且與對照組相比較，觀察組患兒的疼痛反應(yīng)可以更快地被完全安撫。此外，使用“感知互動模式”可提高一次性穿刺成功率。受前期的感知互動過程影響，患兒對操作的接納程度顯著提高，表現(xiàn)為更樂意與護(hù)理人員接觸互動，而且更樂意主動參與靜脈穿刺的操作過程，因此，當(dāng)患兒在穿刺后出現(xiàn)情緒波動時，進(jìn)行鼓勵和呵護(hù)措施更容易使患兒得到完全的安撫，而且對二次穿刺的抗拒情緒也有明顯的改善。此外，在“感知互動模式”的應(yīng)用過程中，護(hù)理人員從患兒及家長處得到了良好反饋：穿刺后患兒的夜間哭鬧情況明顯減少，患兒再次與穿刺護(hù)士接觸時，沒有表現(xiàn)出對該護(hù)士的抵觸和排斥情緒。

綜上所述，“感知互動模式”與常規(guī)的穿刺操作比較，可以使患兒更好地適應(yīng)穿刺操作，而且顯著降低兒童穿刺時的疼痛感受，在護(hù)理臨床工作中，有更廣闊的應(yīng)用前景，也更有利于推動跨學(xué)科的融合互通的新嘗試、發(fā)揮促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步的積極作用。