薛 盼

（太原鋼鐵<集團(tuán)>有限公司總醫(yī)院腎臟內(nèi)科 山西 太原 030000）

尿毒癥是臨床常見(jiàn)疾病，也被稱為終末期腎衰竭，可誘發(fā)全身多系統(tǒng)功能衰竭，具有較高的病死率，常發(fā)于中老年群體中，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，該病的發(fā)生率逐年上升，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到了人類的健康和安全[1]。相關(guān)研究指出，尿毒癥患者普遍伴有營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的治療效果，改善尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)不容忽視[2]。腹膜透析和血液透析均為尿毒癥的常見(jiàn)治療方式，在臨床上均已被廣泛應(yīng)用，能夠有效緩解機(jī)體癥狀，穩(wěn)定并改善患者病情[3]。但是，對(duì)于腹膜透析和血液透析而言，在治療尿毒癥時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和微炎癥狀態(tài)的改善仍舊存在一定的爭(zhēng)議，并且在安全性方面也并無(wú)明確定論。本研究旨在進(jìn)一步了解腹膜透析治療尿毒癥對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)以及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月在太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司總醫(yī)院腎臟內(nèi)科接受治療的尿毒癥患者40 例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將全部患者分為對(duì)照組和觀察組各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)生化指標(biāo)、腎穿刺活檢等確診；③精神正常，認(rèn)知清晰；④知曉研究情況，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型（心、肝、肺等）臟器疾??；②合并自身免疫性或感染性疾病；③近1 個(gè)月內(nèi)接受了激素治療；④伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙或精神系統(tǒng)疾病。對(duì)照組男13 例，女7 例；年齡35 ～78 歲，平均年齡（58.74±2.13）歲；病程最短0.5 年，最長(zhǎng)4 年，平均（2.01±0.32）年；慢性腎炎11 例，糖尿病腎病7 例，其他2 例。觀察組男14 例，女6 例；年齡37 ～75 歲，平均年齡（58.23±2.10）歲；病程最短0.4 年，最長(zhǎng)4.3年，平均（2.02±0.33）年；兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組患者均給予常規(guī)性治療或干預(yù)，如控血壓、降血糖、糾正水電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)支持以及給予活性維生素D、鈣離子拮抗劑等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組實(shí)施血液透析，儀器設(shè)備為德國(guó)費(fèi)森尤斯4 008 S 血液透析儀，購(gòu)自西安百德儀器設(shè)備有限公司。透析液為碳酸氫鹽透析液，購(gòu)自山東威高股份有限公司。給予患者低分子肝素鈉抗凝，透析時(shí)維持血流量在200 ～270 mL/min，透析時(shí)間為4 h/次，2 ～3 次/周，連續(xù)治療6 個(gè)月。觀察組采用腹膜透析，儀器為BJ124-TXJ 型腹膜透析機(jī)，購(gòu)自北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司。透析液為碳酸氫鹽透析液，購(gòu)自山東威高股份有限公司。透析劑量為6 ～8 L/d，1 L/次，每次留置時(shí)間為4 h，4 ～5 次/周，連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組營(yíng)養(yǎng)狀況：采用改良定量主觀綜合營(yíng)養(yǎng)整體評(píng)估表（modified quantitative subjective global assessment, MQSGA）對(duì)治療前和6 個(gè)月后的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容或項(xiàng)目如體重、進(jìn)食情況、胃腸道癥狀、皮下脂肪等，最低分7 分，最高分35 分，若＞10 分為營(yíng)養(yǎng)不良，反之正常，評(píng)分越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況越不理想。（2）微炎癥狀態(tài)：微炎癥狀態(tài)指標(biāo)包括高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。于入院時(shí)和6 個(gè)月時(shí)，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，抗凝后經(jīng)離心機(jī)1 500 r/min 處理10 min，靜置15 min 后分離上層血清，-80 ℃冰箱保存及時(shí)送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immuno sorbent assays, ELISA）對(duì)各血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特公司），試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?。檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作，確保檢測(cè)的質(zhì)量符合要求。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。在治療的過(guò)程中，記錄下并發(fā)癥例數(shù)，主要并發(fā)癥類型有感染、高血壓、心律失常、低蛋白血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)QSGA 評(píng)分的比較

治療前，兩組MQSGA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MQSGA 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組尿毒癥患者M(jìn)QSGA 評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組尿毒癥患者M(jìn)QSGA 評(píng)分比較（± s，分）

注：MQSGA，改良定量主觀綜合營(yíng)養(yǎng)整體評(píng)估表；組內(nèi)治療前后比較，aP ＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組2015.98±4.209.10±2.75a對(duì)照組2015.26±4.1711.04±3.02a t 0.5442.124 P 0.5900.040

2.2 兩組患者微炎癥狀態(tài)的比較

治療前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)比較（± s）

表2 兩組尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)比較（± s）

注：組內(nèi)治療前后比較，aP ＜0.05。

IL-6/（pg·mL-1）治療前治療后治療前治療后觀察組 20 12.04±3.657.41±2.40a 16.97±4.686.98±2.13a對(duì)照組 20 12.37±3.699.25±2.95a 16.82±4.659.01±2.90a t 0.2842.1640.1022.523 P 0.7780.0370.9200.016組別 例數(shù)hs-CRP/（mg·L-1）TNF-α/（ng·mL-1）治療前治療后觀察組 202.70±0.511.30±0.35a對(duì)照組 202.74±0.541.62±0.43a t 0.2412.581 P 0.8110.014組別 例數(shù)

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

治療后，觀察組并發(fā)癥率為20.00%低于對(duì)照組的25.00%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組尿毒癥患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現(xiàn)，典型癥狀為水腫、疲乏、食欲不振等，至今病因不明，其基本病因一般可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性腎臟病三類[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示尿毒癥發(fā)病率約為1.7%，每百萬(wàn)人口中約有100 例尿毒癥患者[6]。尿毒癥的嚴(yán)重程度較高，可引起全身系統(tǒng)多功能障礙，因此及時(shí)就醫(yī)對(duì)尿毒癥患者而言非常重要。以往，臨床對(duì)于尿毒癥的治療，通常采用藥物治療（如抗組胺藥物），盡管有一定的療效，但是總體而言并不是非常理想，無(wú)法長(zhǎng)期緩解患者的不適癥狀。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，尿毒癥的臨床治療水平也隨之提高，新型的治療技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用，如透析療法、腎臟移植等。腎臟移植在治療尿毒癥中已被廣泛應(yīng)用，成為了主要的治療方法，相較于以往的藥物治療在改善癥狀方面有了明顯提升，但是術(shù)后患者免疫排斥反應(yīng)大，生存時(shí)間短，再加上費(fèi)用昂貴，使得進(jìn)一步推廣應(yīng)用受到限制[7]。透析治療包括血液透析和腹膜透析兩種。血液透析可有效清除毒素，但是因?yàn)橥肝瞿た讖降挠绊?，?duì)炎癥因子的清除效果并不佳，難以徹底清除[8-10]。腹膜透析是利用患者自身腹膜作為透析膜，其吸附材料、吸附劑等均有良好的吸附作用，因此在清除毒素方面能力較強(qiáng)，炎癥因子的清除率也非常高[11]。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療后的MQSGA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明了腹膜透析治療相較于血液透析治療，能夠更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。血液透析因?yàn)閷?duì)炎癥因子的清除效果不佳，而炎性因子的存在會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白和血液中的營(yíng)養(yǎng)成分丟失，易引起營(yíng)養(yǎng)不良，腹膜透析不同于血液透析，對(duì)炎癥因子的清除效果更好，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善也更佳[12-14]。與此同時(shí)，腹膜透析利用自身腹膜作為透析膜，在透析的過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)殘留腎功能的保護(hù)更到位，在清除毒素時(shí)可減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后的hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明了腹膜透析更有利于減輕微炎癥反應(yīng)。一方面，血液透析受到腹膜孔徑的影響，清除炎癥因子時(shí)效果欠佳；另一方面，血液透析采用體外循環(huán)模式，治療過(guò)程中血液暴露，且和透析膜、透析管路具有不相容性，會(huì)增加炎性因子釋放，此外血液透析在實(shí)施的過(guò)程中經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺、中心靜脈置管等操作，更容易引起細(xì)菌感染，從而加劇微炎癥反應(yīng)。但是，腹膜透析可避免出現(xiàn)上述問(wèn)題，更好地減輕微炎癥反應(yīng)[15]。尿毒癥的透析治療中，安全性的保證至關(guān)重要。本文結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組兩組的并發(fā)癥率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示可血液透析、腹膜透析均有較高的安全性。

綜上所述，臨床尿毒癥的治療中，腹膜透析的應(yīng)用對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良的改善效果明顯，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床應(yīng)用。本研究也存在些許不足，研究納入樣本量偏少、未探討血液透析和腹膜透析模式對(duì)尿毒癥患者中遠(yuǎn)期預(yù)后狀況及生存質(zhì)量的影響，樣本例數(shù)太少，后續(xù)研究中需進(jìn)一步探討。