胡曉芹

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 徐州 221006）

心房顫動是臨床上較為常見的心律失常疾病之一，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸上升，65 歲以上人群發(fā)病率達(dá)10%以上[1]。若患者未能及時得到有效治療，極易引發(fā)心力衰竭、腦卒中等不良后果，不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還會危及患者的生命安全，同時給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床上常使用節(jié)律控制和心室頻率控制治療心房顫動，其中節(jié)律控制主要包括服用藥物復(fù)率，例如伊布利特、普羅帕酮，心臟除顫儀進(jìn)行電除顫等[3]。然而老年持續(xù)性心房顫動患者年齡較大，心房的纖維化情況較為嚴(yán)重，加上患者本身的基礎(chǔ)疾病較多，其節(jié)律控制和心室率控制的療效欠佳，甚至還存在損傷患者其他臟器、誘發(fā)心律失常、引發(fā)中風(fēng)等并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，射頻導(dǎo)管消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation, RFCA）已被廣泛應(yīng)用于老年持續(xù)性心房顫動的治療中，在減少腦卒中的發(fā)生率和轉(zhuǎn)復(fù)維持患者的竇性心律上均有明顯作用，但該手術(shù)的操作流程較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險高，因此圍手術(shù)期的抗凝治療尤為重要[5]。華法林作為傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)后經(jīng)典抗凝藥物，在使用過程中由于不同個體用量差異較大且治療窗窄，極易引發(fā)出血傾向，故需要經(jīng)常檢測凝血功能。達(dá)比加群酯與利伐沙班為新型抗凝藥物，具有治療窗寬、出血風(fēng)險小、抗凝效果穩(wěn)定等優(yōu)點[6]。本研究旨在探討RFCA 對老年持續(xù)性心房顫動患者的臨床治療效果以及圍手術(shù)期使用抗凝藥物治療的安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019 年4 月—2021 年4 月收治的80 例持續(xù)性心房顫動患者，根據(jù)年齡將其分為老年組（n = 42）和非老年組（n = 38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)明顯的持續(xù)性心房顫動的臨床癥狀，且經(jīng)心電圖檢查確診；②術(shù)前服用抗心律失常的藥物無效或效果甚微；③患者資料齊全；④患者及家屬均同意行射頻消融術(shù)，且無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)的患者；②有嚴(yán)重貧血和惡性腫瘤的患者；③半年內(nèi)出現(xiàn)活動性出血的患者；④對華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班過敏的患者；⑤先天性心臟疾病者，腦血管疾病者，以及合并其他重大器質(zhì)性疾病者。老年組男30 例，女12 例；年齡65 ～78 歲，平均年齡（69.48±3.93）歲；心房顫動的持續(xù)時間為最短1 年，最長5 年，平均（3.05±0.21）年。非老年組男26 例，女12 例；年齡51 ～63 歲，平均年齡（57.48±4.26）歲；心房顫動的持續(xù)時間最短1 年，最長4 年，平均（3.02±0.11）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及家屬均知情同意書并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予RFCA，術(shù)前常規(guī)行食管超聲檢查或左房肺靜脈CTA 檢查排除左心房及左心耳血栓，并使用華法林（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103600）或達(dá)比加群酯（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171036）、利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075）進(jìn)行抗凝治療。在CARTO3 系統(tǒng)指導(dǎo)下對患者先行環(huán)肺靜脈隔離，若患者在隔離后出現(xiàn)房顫無法轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的情況，需先予以200 J的雙相同步直流電進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，在竇律下行心房基質(zhì)改良。房間隔穿刺完成后，需根據(jù)患者體重，靜脈注射肝素，進(jìn)行抗凝肝素化，將患者的活化凝血時間（activated clotting time, ACT）控制在250 ～350 s。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均需接受3 個月的抗凝藥物治療，若其非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險評分（CHA2DS2-Vasc）超過2 分，則需延長抗凝藥物的治療時間?；颊叱鲈汉螅诩覍? 個月后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，檢查患者是否存在房顫復(fù)發(fā)情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率及術(shù)后6 個月心房顫動復(fù)發(fā)率；（2）比較兩組患者的心功能等級（New York Heart Association, NYHA）及CHA2DS2-Vasc 評分，其中，NyHA 共有4 個等級，等級越高，代表患者的心功能越差；CHA2DS2-Vasc 的評分內(nèi)容主要包括慢性心衰、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作等8 項內(nèi)容，評分范圍為0 ～9 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的卒中的風(fēng)險越高；（3）比較老年組患者圍術(shù)期分別使用華法林和新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群酯、利伐沙班）治療后的出血發(fā)生率：常見的出血情況有穿刺部位出血、尿血、鼻黏膜出血、咯血、牙齦出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

老年組患者合并高血壓發(fā)生率為16.67%，糖尿病發(fā)生率為19.05%；非老年組合并高血壓發(fā)生率為2.63%，糖尿病發(fā)生率為2.63%；老年組合并高血壓和糖尿病的發(fā)生率明顯高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者高血壓和糖尿病的發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較

兩組患者術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。老年組患者的NyHA 分級為（1.14±0.32）級，CHA2DS2-Vasc 評分（0.82±0.39）分；非老年組NyHA 分級為（1.67±0.71）級，CHA2DS2-Vasc評分（2.13±1.01）分；老年組NyHA 分級與CHA2DS2-Vasc 評分明顯低于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較（± s）

表2 兩組老年持續(xù)性心房顫動患者的NyHA 及CHA2DS2-Vasc 評分比較（± s）

注：NyHA，心功能等級。

組別例數(shù)NyHA/級CHA2DS2-Vasc/分老年組421.67±0.712.13±1.01非老年組381.14±0.320.82±0.39 t 2.772.74 P＜0.05＜0.05

2.3 老年患者圍術(shù)期使用抗凝藥物治療的出血發(fā)生率比較

老年組患者在圍術(shù)期使用新型口服抗凝藥物治療的患者32 例，出血發(fā)生率為6.25%（其中穿刺部位出血1 例，牙齦出血1 例），使用華法林治療的患者10 例，出血發(fā)生率為30.00%（其中穿刺部位出血2例，鼻黏膜出血1例），新型口服抗凝藥物出血率顯著低于華法林，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.098，P＜0.05）。

3.討論

相較于中年持續(xù)性房顫患者而言，老年持續(xù)性房顫患者更容易出現(xiàn)心房擴(kuò)大、心房功能受損、心耳血栓的不良現(xiàn)象，如何提高對老年持續(xù)性房顫患者的治療效果顯得尤為重要[7]。相關(guān)研究表明，RFCA 在臨床上治療持續(xù)性房顫患者的成功率高達(dá)65%，且隨著技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，近年來的成功率正呈不斷上升的趨勢[8]。RFCA 目前已成為治療心房顫動的主要手段，可有效改善患者臨床癥狀及心功能，從而促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提升。然而隨著RFCA 的廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也逐漸增多，例如：栓塞、出血、缺血性腦卒中等[9]。這是因為射頻消融過程中導(dǎo)管對心腔內(nèi)膜損傷較為嚴(yán)重，且手術(shù)時間較長，導(dǎo)管的熱量傳遞給局部血流，導(dǎo)致局部血流溫度上升，凝血酶被激活，致使血小板聚集，形成血栓。此外，房顫復(fù)率后，心房正常收縮可促使左心房血栓栓子脫落，也會引起血栓栓塞[10-11]。其中缺血性腦卒中是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，殘疾率、致死率較高，所以RFCA 圍術(shù)期有效的抗凝治療尤為重要。本文的研究結(jié)果顯示，老年組患者的高血壓和糖尿病的發(fā)生率明顯高于非老年組，且NyHA及CHA2DS2-Vasc 評分明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率無顯著差異（P＞0.05）。說明RFCA 能明顯改善老年持續(xù)性房顫患者的臨床癥狀，提高預(yù)后，降低患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的概率，針對老年持續(xù)性房顫患者的治療效果更為明顯。

老年持續(xù)性房顫患者因其自身的內(nèi)皮功能較差，血流速度較為緩慢，此外，老年患者合并基礎(chǔ)疾病相對較多，心房基質(zhì)相對較差，行射頻消融，腦卒中的發(fā)生率相對較高，故圍手術(shù)期為患者進(jìn)行抗凝治療尤為重要[12-13]。RFCA 手術(shù)時間較長，持續(xù)肝素化的時間較長，圍術(shù)期出血的發(fā)生率也會相對較高。目前醫(yī)學(xué)上常使用的抗凝藥物有華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等[14]。華法林是使用率較高的抗凝藥物之一，其價格便宜，抗凝效果也很明確，進(jìn)入人體后能快速激活體內(nèi)凝血因子，抵制凝血瀑布，進(jìn)而達(dá)到抗凝的目的[15]。但該藥物易受到飲食等因素的影響，且個體差異較大，治療窗較窄，服藥期間一般需要一個月檢測一次凝血指標(biāo)，根據(jù)凝血功能指標(biāo)適當(dāng)調(diào)節(jié)服用劑量，用量過大易增加患者的出血風(fēng)險[16]。本文的研究結(jié)果顯示，老年組患者中在圍手術(shù)期使用新型口服抗凝藥物治療的患者的出血發(fā)生率明顯低于使用華法林治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是因為新型口服抗凝藥物中達(dá)比加群酯，主要以凝血酶為靶點，患者口服后通過體內(nèi)血漿和肝臟酯酶的水解作用下代謝成達(dá)比加群，當(dāng)達(dá)比加群和凝血酶競爭性結(jié)合后，能有效抑制纖維蛋白原的分裂，阻止凝血瀑布形成，達(dá)到抗凝目的[17-18]；利伐沙班可抑制凝血途徑中的起始因子Xa、阻斷凝血過程，抑制凝血酶的產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用，且均具有起效迅速血抗凝效果穩(wěn)定的優(yōu)點。

綜上所述，雖然老年持續(xù)性房顫患者高血壓和糖尿病的發(fā)生率較高，心功能較差，CHA2DS2-Vasc 評分明顯偏高，但RFCA 對老年持續(xù)性房顫患者仍有明顯的治療效果，且老年持續(xù)性房顫患者在RFCA 的圍術(shù)期使用新型口服抗凝藥物治療可以有效減少出血情況的發(fā)生，具有較高的安全性。