徐玲玉，高海燕，陳玉芳，郜倩倩

（1 江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院乳腺外科 江蘇 常州 213000）

（2 江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院病理科 江蘇 常州 213000）

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，目前已上升至女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1 位[1]。程序性死亡配體-1（programmed death-ligand 1, PD-L1）是程序性死亡受體-1（programmed death-1, PD-1）的一個(gè)配體。腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞均可表達(dá)PD-L1，與淋巴細(xì)胞PD-1 結(jié)合后可抑制淋巴細(xì)胞免疫及分泌功能，進(jìn)而參與腫瘤進(jìn)展[2]。目前PD-L1 信號(hào)通路成為免疫靶向治療的新靶點(diǎn)。在部分針對(duì)PD-L1 的免疫療法臨床試驗(yàn)中顯示出了針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的良好療效[3]。本研究采用免疫組化方法檢測(cè)PD-L1 蛋白表達(dá)，分析其與各項(xiàng)臨床病理特征的關(guān)系及臨床意義，特別是在三陰性乳腺癌（TNBC）免疫治療中的預(yù)測(cè)作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院2020 年1 月—2021 年6 月收治的45 例乳腺癌女性患者，均行組織病理檢查明確診斷，年齡27 ～67 歲，平均年齡（48.13±7.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病理類(lèi)型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；②臨床病例資料完整；③術(shù)前未經(jīng)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初診伴有其他部位轉(zhuǎn)移者；②伴有其他部位原發(fā)性腫瘤者或有嚴(yán)重肝腎疾病或嚴(yán)重代謝性疾病者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)乳腺癌組織中的PD-L1、ER、PR、KI67、Her-2 的蛋白表達(dá)。應(yīng)用瑞士羅氏公司全自動(dòng)免疫分析儀（VENTANA XT）進(jìn)行檢測(cè)，一抗選用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，二抗及顯色系統(tǒng)均為全自動(dòng)免疫染色儀自帶封閉套盒，襯染液為Gill 蘇木精染色液?？贵w：ER、PR 為兔抗人單克隆抗體，購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，ER 克隆號(hào)：SP1,批號(hào)2105260501c，PR 克隆號(hào)：SP2，批號(hào)2105080502C，Her-2 為兔抗人單克隆抗體，購(gòu)自瑞士羅氏公司，克隆號(hào)：4B5，批號(hào)H00313。PD-L1 為兔抗人單克隆抗體，購(gòu)自瑞士羅氏公司，克隆號(hào)：SP263,批號(hào)H04795。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

免疫組織化學(xué)染色結(jié)果由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且取得相關(guān)資格認(rèn)證的病理科醫(yī)生閱片。

（1）陽(yáng)性細(xì)胞≥1%定義ER 或PR 為陽(yáng)性。PgR20%陽(yáng)性作為L(zhǎng)uminal A 型和Luminal B 型的臨界值。（2）＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、細(xì)胞膜染色判定為（1+）；＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整和/或弱至中等強(qiáng)度的細(xì)胞膜染色或者≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色判定為（2+）；＞10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)、完整且均勻的細(xì)胞膜染色判定為（3+）。本研究將Her-2（2+）及以下者定義為陰性，Her-2（3+）定義為陽(yáng)性。（3）對(duì)于Ki-67 陽(yáng)性細(xì)胞分布較均勻的腫瘤細(xì)胞，隨機(jī)選取3 個(gè)或以上浸潤(rùn)性癌高倍鏡視野計(jì)數(shù)，得出平均指數(shù)，＜15%為低表達(dá)，＞30%為高表達(dá)。（4）PD-L1 陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，呈淺黃色至棕褐色顆粒狀，以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%判為陽(yáng)性（見(jiàn)圖1），＜1%判為陰性（見(jiàn)圖2）。檢測(cè)平臺(tái)：VENTANA。均設(shè)置陽(yáng)性、陰性對(duì)照。

圖1 PD-L1 陽(yáng)性表達(dá)（SP×100）

圖2 PD-L1 陰性表達(dá)（SP×100）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

乳腺癌組織中PD-L1 的陽(yáng)性表達(dá)與患者年齡無(wú)關(guān)，與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、ER 陰性、Ki67 高增值指數(shù)有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。在乳腺癌分子亞型中，三陰性中表達(dá)最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 PD-L1 在乳腺癌組織中的表達(dá)與其臨床病理特征的關(guān)系分析（n = 45）

表2 PD-L1 在乳腺癌組織中的表達(dá)與免疫組化亞型的關(guān)系

3.討論

PD-L1 基因編碼一個(gè)包含290 個(gè)氨基酸的Ⅰ型跨膜糖蛋白，定位于人類(lèi)染色體9p24，主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞、活化T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞[4]。2006 年Ghebeh 等[5]首次報(bào)道了乳腺癌中PD-L1 表達(dá)情況，結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為50%,并且PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性與更高的組織學(xué)分級(jí)，ER（-）,PR（-）相關(guān)。Muenst 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)650 例乳腺癌（其中三陰性127 例）中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)與年齡，腫瘤大小、分期、分級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，雌激素受體缺失和增殖細(xì)胞核抗原，Ki-67 高表達(dá)相關(guān)。另有研究亦支持PD-L1 表達(dá)不良因素，如年輕、高組織學(xué)分級(jí)、ER 陰性、孕激素受體陰性、HER-2 過(guò)表達(dá)、高增殖指數(shù)及侵襲性亞型（三陰性、基底細(xì)胞樣）等相關(guān)，提示PD-L1 是腫瘤侵襲性較高的指標(biāo)[7]。本文結(jié)果顯示，乳腺癌組織中PD-L1 的陽(yáng)性表達(dá)與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、ER 陰性、Ki67 高增殖指數(shù)有關(guān)（P＜0.05）。其中組織學(xué)分級(jí)高和淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的預(yù)后不良因素，腫瘤組織學(xué)分級(jí)越高預(yù)后越差，越容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，5 年生存率也越低，而是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的數(shù)目與患者的總生存率密切相關(guān)，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者較無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)率增加2 ～6 倍，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增加1.5 ～2.0 倍[8]。有研究推測(cè)PD-L1 可能在免疫應(yīng)答過(guò)程中使腫瘤的免疫原性弱化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，增加腫瘤侵襲性，而阻斷這一信號(hào)通路，可以提高治療效果，提高患者5 年生存率[9]。

有學(xué)者指出，PD-L1 在三陰性乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵性的作用，可以預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)后。Monneur等[10]報(bào)道PD-L1 表達(dá)是一個(gè)獨(dú)立的影響患者OS 的不良因素，亞組分析提示在以TNBC 為主的基底細(xì)胞型中這種影響更為顯著。Ali 等[11]的研究顯示，納入3 916 例乳腺癌患者，不同的分子亞型中，PD-L1 在三陰性中表達(dá)最高，為19%。本文結(jié)果也顯示，在乳腺癌分子亞型中，PD-L1在三陰性中表達(dá)最高（P＜0.05）。三陰性乳腺癌具有高基因組不穩(wěn)定性和較高的突變率，可以產(chǎn)生較多的新抗原成為最具免疫原性的乳腺癌亞型[12]。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)展了FUTURE 研究，將TNBC 分為4 個(gè)不同的亞型：免疫調(diào)節(jié)型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）、基底樣免疫抑制型（BLIS）、間質(zhì)型（MES），其中IM 亞型約占整體TNBC 的24%，并且相比于其他亞型有著較好的預(yù)后[13]。同時(shí)有研究提示傳統(tǒng)化療可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)CD47、CD73、PD-L1，從而逃避腫瘤細(xì)胞殺傷能力，因此在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)用免疫治療大有前景。研究發(fā)現(xiàn)，部分化療藥物抗乳腺癌的機(jī)制中包含針對(duì)PD-L1 的部分，如蒽環(huán)類(lèi)化療藥物阿霉素已證實(shí)可以下調(diào)乳腺癌細(xì)胞表面PD-L1 的表達(dá)，PD-L1 結(jié)合減少，對(duì)T 細(xì)胞免疫作用減輕，腫瘤免疫增強(qiáng)[14]。由于TNBC 具有相對(duì)高的PD-L1 水平，以PD-L1 為靶點(diǎn)的臨床免疫治療已經(jīng)成為T(mén)NBC 抗腫瘤治療的新趨勢(shì)。但抗PD-L1 抗體治療主要集中于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，對(duì)于新輔助及輔助階段應(yīng)用的可行性，以及是否需要聯(lián)合化療藥物及劑量的選擇方面尚需更多的研究和臨床實(shí)驗(yàn)才能證實(shí)。

綜上所述，乳腺癌組織中PD-L1 高表達(dá)，與不良預(yù)后相關(guān)，但PD-L1 是否可以作為評(píng)估乳腺癌獨(dú)立預(yù)后因子及是否能成為三陰性乳腺癌免疫治療的預(yù)測(cè)因子還有待更大的樣本量和更多的研究證實(shí)。