蔣 晴

（北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科 北京 100034）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome,PNS）為泌尿系統(tǒng)常見病，臨床主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、低白蛋白血癥以及高血脂等，在所有慢性腎病患者中其發(fā)病率約占29%[1]。由于PNS 患者存在免疫球蛋白水平低下、低蛋白血癥，加之免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素的使用，可引起患者全身免疫功能下降，易并發(fā)醫(yī)院感染[2]。醫(yī)院感染中，無明確潛伏期感染規(guī)定為入院＞48 h 出現(xiàn)感染；有明確潛伏期感染規(guī)定為入院后超過平均潛伏期后出現(xiàn)的感染[3]。感染發(fā)生后可引起病情加重，或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)，促使腎功能惡化，使治療更為困難，不利于患者預(yù)后。為分析影響PNS 并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性制定預(yù)防護(hù)理對(duì)策以減少感染的發(fā)生，本研究對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院2016 年1 月—2017 年1 月收治的300 例PNS 患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學(xué)第一醫(yī)院2016 年1 月—2017 年1 月收治的300 例原發(fā)性腎病綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 ～75 歲，入院時(shí)間≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或者哺乳期婦女；②合并院外感染。其中男182 例，女118 例；年齡19 ～75 歲。300 例PNS 患者中并發(fā)感染的有86 例，感染發(fā)生率為28.67%。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

回顧性分析300 例PNS 患者的臨床資料，包括患者的一般資料（性別、年齡等），實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（血清白蛋白、免疫球蛋白G 等），侵入性操作，預(yù)防性使用抗生素等。按照是否并發(fā)感染，分成感染組（86 例）與非感染組（214 例），對(duì)其中感染組單獨(dú)統(tǒng)計(jì)具體感染部位與菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比

300 例PNS 患者中有86 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染發(fā)生率為28.67%。其中呼吸系統(tǒng)感染35 例（40.70%），泌尿系統(tǒng)感染22例（25.58%），消化系統(tǒng)感染17例（19.77%），其他感染12 例（13.95%），見表1。

表1 86 例醫(yī)院感染發(fā)生部位及占比

2.2 86 例感染患者的病原菌檢出情況

86 例感染患者中檢出32 株病原菌，檢出率為37.21%。其中革蘭氏陰性菌檢出15 株（46.88%），革蘭氏陽性菌檢出11 株（34.38%），真菌檢出6 株（18.75%），見表2。

表2 86 例感染患者的病原菌檢出情況及占比

2.3 PNS 并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，PNS 并發(fā)感染與年齡、血清白蛋白、免疫球蛋白、尿蛋白定量、血肌酐、侵入性操作、預(yù)防性使用抗生素有關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 PNS 并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素單因素分析

2.4 PNS 并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清白蛋白降低、免疫球蛋白降低、有侵入性操作是PNS 并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 1.425 ～2.752，P＜0.05），見表4。

表4 PNS 并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析

3.討論

PNS 并發(fā)醫(yī)院感染的原因復(fù)雜，一般認(rèn)為可能與患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫抑制劑及廣譜抗生素等的使用有關(guān)。本文結(jié)果顯示，PNS 并發(fā)感染與年齡、血清白蛋白、免疫球蛋白、尿蛋白定量、血肌酐、侵入性操作、預(yù)防性使用抗生素有關(guān)，其中血清白蛋白降低、免疫球蛋白降低、有侵入性操作是PNS 并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PNS 患者由于丟失了大量的蛋白質(zhì)，發(fā)病后食欲減退，且胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致消化吸收不良，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，導(dǎo)致免疫功能減退，使得感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5-6]。李小紅等[7]通過分析PNS患兒并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素得出，血漿白蛋白水平是PNS 患兒并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本文結(jié)果具有較高的一致性。楊小娟等[8]的研究顯示，PNS 患者的免疫球蛋白水平與PNS 的發(fā)病機(jī)制與病情進(jìn)展情況具有密切的相關(guān)性。侵入性操作可使機(jī)體自身防御機(jī)制受到干擾，患者也有可能因機(jī)械消毒不嚴(yán)格、細(xì)菌定植等導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。周燕[9]通過對(duì)PNS 合并醫(yī)院感染與未合并感染的患者的臨床資料進(jìn)行分析得出，28 例合并醫(yī)院感染的患者中，有侵入性操作的患者占到39.29%，無醫(yī)院感染組患者僅占11.36%。

基于此，為降低PNS 并發(fā)感染的發(fā)生率，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時(shí)，應(yīng)適時(shí)給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及足夠的熱量，同時(shí)避免攝入高脂肪、高膽固醇食物。用藥方面，應(yīng)合理使用減少尿蛋白的藥物，患者的血漿蛋白濃度若能因此維持在較為理想的水平上，有助于降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白降低可使PNS 并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.05）。說明提高免疫球蛋白有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但通過大劑量靜脈注射免疫球蛋白以提高免疫球蛋白價(jià)格昂貴，不易于在基層醫(yī)院推廣，因此，在治療過程中應(yīng)告知患者注意休息，并適量鍛煉，經(jīng)濟(jì)狀況尚可的患者可適當(dāng)給予免疫球蛋白靜脈注射。為降低由于侵入性操作導(dǎo)致PNS 并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在進(jìn)行侵入性操作過程中應(yīng)注意嚴(yán)格消毒，且盡量減少不必要的侵入性操作，最大限度降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，PNS 并發(fā)醫(yī)院感染與多種因素有關(guān)，血清白蛋白降低、免疫球蛋白降低、有侵入性操作是PNS并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過對(duì)這些影響因素給予積極干預(yù)，有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。