門 琛，邵永豐，馬路遙，黃浩斌，鄭翔翔（通訊作者）

（1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科 江蘇 南京 210029）

（2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科 江蘇 南京 210029）

隨著人口老齡化及平均壽命的增長(zhǎng)，老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率顯著提高，老年患者心臟手術(shù)的比例也越來(lái)越多[1]。由于老年人體質(zhì)差、合并癥多，高齡是心臟直視手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何在保證安全的前提下，減輕老年患者術(shù)中的心肌損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，成為老年人心肌保護(hù)的目標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)心臟手術(shù)中的心肌保護(hù)進(jìn)行了大量研究，隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟保護(hù)液也在不改進(jìn)。Del Nido（DN）心臟停搏液，含有醋酸鈉林格氏液（勃脈力A）、氯化鉀、硫酸鎂、甘露醇、碳酸氫鈉和利多卡因等基本成分，其血液與晶體液按1 ∶4 配比。最初DN 液應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)，近年在成人心臟手術(shù)中的使用越來(lái)越受到重視，但尚未達(dá)成共識(shí)。組氨酸-色氨酸-酮戊二酸液（histidine-tryptophan-ketoglutarate solution, HTK）停搏液是一種仿細(xì)胞內(nèi)液停搏液，主要成分為組氨酸、色氨酸、酮戊二酸及甘露醇，該停搏液可通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流而消除動(dòng)作電位，進(jìn)而使心臟停搏。本研究回顧性分析本院行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass, CPB）下瓣膜手術(shù)100 例老年患者的臨床資料，旨在研究新興的改良DN停搏液與HTK 停搏液在老年心臟瓣膜直視手術(shù)中心肌保護(hù)效果，以期為老年心臟瓣膜病的手術(shù)治療提供更安全的心肌保護(hù)方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CPB 下心臟直視手術(shù)的100 例年齡＞70 歲的老年患者。使用國(guó)產(chǎn)心肌保護(hù)液為HTK 組（n = 50），使用DN 停搏液的為DN 組（n = 50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行直視下心臟瓣膜手術(shù)；②均為心臟停搏下手術(shù)；③手術(shù)時(shí)患者年齡＞70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有腦梗及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②術(shù)前行心臟輔助等患者。兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前心功能分級(jí)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions, EF）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB 時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

1.2 方法

兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，上下腔靜脈及主動(dòng)脈根部插管，降溫至淺低溫后阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部順行灌注兩種停搏液。兩種停搏液晶體成分詳見(jiàn)表2、3。DN 組體重＜50 kg 患者以20 mL/kg 的劑量每120 min 灌注1 次；體重＞50 kg 患者首次灌注總量為1 000 mL，超出90 min 者加灌500 mL，灌注壓力維持120 ～150 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。HTK 組首劑量為30 ～50 mL/kg， 單次最大用量2 000 mL，灌注壓力維持在120 ～150 mmHg，超出120 min 后加灌500 mL。兩組患者均在心臟停搏下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU。

表2 HTK 停博液晶體成分

表3 Del Nido 停博液晶體成分

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較每組患者的CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、復(fù)跳后心臟除顫的比例、術(shù)后血清肌鈣蛋白T（cTnT）濃度，氣管插管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后EF 及術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用（± s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者除顫率比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。DN 組的心臟除顫率明顯低于HTK 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者除顫率比較[n（%）]

2.2 兩組患者血清心肌標(biāo)志物水平比較

兩組患者術(shù)前血清cTnT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DN 組術(shù)后及24 h cTnT 水平較HTK 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清心肌標(biāo)志物水平比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者住院期間兩組各1 例死亡。兩組患者術(shù)后氣管插管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后EF、術(shù)后24 h 乳酸水平、術(shù)后低心排發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DN 組停搏液治療費(fèi)用較HTK 組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后情況比較

3.討論

退行性瓣膜病和人口老齡化密切相關(guān)，且老齡患者常合并多瓣膜病變、房顫、冠心病等疾病，手術(shù)治療仍然是治療瓣膜病的主要治療手段。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及體外循環(huán)、監(jiān)護(hù)等治療水平的提高，老年瓣膜病接受手術(shù)的患者比例也越來(lái)越高。但是因老年患者心肺代償功能弱以及體質(zhì)差等因素，術(shù)后并發(fā)癥比例相對(duì)較高，因此術(shù)中的心肌保護(hù)就顯得尤為重要[2]。

心臟停搏液根據(jù)其離子組成和反應(yīng)的細(xì)胞環(huán)境不同分為細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)溶液。目前國(guó)內(nèi)成人心臟手術(shù)中常用的細(xì)胞外停搏液主要包括St.Thomas 和Del Nido，細(xì)胞內(nèi)溶液主要為HTK 停搏液。相比改良St.Thomas 停搏液，HTK停搏液作為細(xì)胞內(nèi)液型停搏液其中增添了組氨酸、色氨酸、酮戊二酸三組氨基酸成分，基于維持酸堿平衡在體外循環(huán)中心肌保護(hù)的重要性，如今HTK 停搏液亦廣泛運(yùn)用于成人心臟手術(shù)中。20 世紀(jì)90 年代早期波士頓兒童中心的Pedro del Nido研制了Del Nido心臟停搏液，最早用于兒童心臟手術(shù)。Del Nido 心臟停搏液由于其良好的心肌保護(hù)作用，近年來(lái)也在成人心臟外科中開(kāi)始使用。相較于傳統(tǒng)St.Thomas 停搏液，兩者心肌保護(hù)液在單次灌注后均可以維持長(zhǎng)時(shí)間的心肌保護(hù)作用，進(jìn)而減少灌注次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，減輕心肌缺血，增加心肌保護(hù)作用[3-5]。但是兩者在老年心臟手術(shù)中的對(duì)照研究報(bào)道較少。本研究比較了兩者在老年心臟瓣膜手術(shù)患者中的使用效果，證實(shí)在老年心臟手術(shù)中，DN 組中心臟復(fù)跳后除顫率顯著低于HTK 組。這可能是由于DN 停搏液中含有利多卡因和甘露醇，可以減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，穩(wěn)定細(xì)胞膜動(dòng)作電位，消除細(xì)胞水腫，有效抑制心肌再灌注后心律失常的發(fā)生。有研究證實(shí)，DN 停搏液不僅可以減輕術(shù)中心律失常的發(fā)生，對(duì)于心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU 內(nèi)的室性心律失常發(fā)生也有很好抑制作用[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)在復(fù)雜心臟手術(shù)中使用DN 停搏液相較于傳統(tǒng)St.Thomas 停搏液，對(duì)心臟停搏時(shí)間長(zhǎng)的患者具有更好的心肌保護(hù)作用[7]。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后心肌標(biāo)志物cTnT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明對(duì)于老年心臟手術(shù)患者，DN 停搏液術(shù)后的心肌保護(hù)作用和HTK 停搏液相似。此外，DN 組患者術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥和病死率和HTK 組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示DN 停搏液可以和HTK 停搏液取得相同的心肌保護(hù)效果和安全性。

心肌標(biāo)志物cTnT 的升高和心臟手術(shù)中心肌損傷的程度密切相關(guān)，具有高度的敏感性和特異。有研究表明術(shù)后24 h cTnT 的升高是心臟術(shù)后患者的近期及遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。Bojan 等[9]研究發(fā)現(xiàn)在冠脈搭橋患者中使用DN 停搏液較HTK 停搏液術(shù)后24 h cTnT 水平顯著降低，顯示DN 液有更好的心肌保護(hù)效果。心肌細(xì)胞鈣超載是心臟手術(shù)中心肌缺血再灌注損傷的重要機(jī)制，DN 停搏液含有的鎂離子可以和競(jìng)爭(zhēng)性地抑制鈣離子內(nèi)流，減少鈣負(fù)荷，降低了心臟鈣離子超載導(dǎo)致的心肌攣縮，減輕心肌的缺血再灌注損傷[10]?？紤]到老年心肌對(duì)鈣超載引起的心肌細(xì)胞損傷更加敏感，在老年心臟手術(shù)中運(yùn)用DN 液可以更好地減輕缺血心肌細(xì)胞中鈣離子的含量和鈣離子的聚集，因而具有潛在的更好的心肌保護(hù)作用。

綜上所述，與HTK 停搏液相比，DN 停搏液除顫率更低，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)，且DN 停搏液成本低廉，配制簡(jiǎn)便，值得臨床應(yīng)用。本研究樣本量較少，未來(lái)還需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定其應(yīng)用前景。