程岳雷，趙云來，李連祥，張憲靜，湯慶賓，史繼學(xué)

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院<山東省臨床中毒研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室>急診醫(yī)學(xué)科 山東 泰安 271000）

百草枯即1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，作為有機(jī)雜環(huán)類，屬非選擇性高效接觸型除草劑，被廣泛使用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，對(duì)人畜具有很高毒性，百草枯中毒病例高居不下，藥物可通過消化道、皮膚黏膜和呼吸道吸收均可造成中毒，毒性累及全身多個(gè)臟器，肺是其主要靶器官，損傷最為明顯，早期容易導(dǎo)致急性肺損傷，晚期患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，無特效解毒劑，病死率高，現(xiàn)階段仍然是農(nóng)藥中毒致死的常見病因。

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備逐漸完善，有創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o創(chuàng)，研究表明，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)相較無創(chuàng)監(jiān)測(cè)而言，存在操作復(fù)雜、且對(duì)機(jī)體傷害大，誘發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。心阻抗血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是近年來開始應(yīng)用一項(xiàng)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。眾多文獻(xiàn)提示，無創(chuàng)與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)有關(guān)聯(lián)，是較為可靠的檢測(cè)技術(shù)，當(dāng)前在臨床上已得到應(yīng)用[1-2]。

基于此，我們采用回顧性臨床觀察設(shè)計(jì)，收集了應(yīng)用心阻抗血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Impedance Cardiography Hemodynamic Monitors, Lifegard ICG）進(jìn)行無創(chuàng)TFC 測(cè)定的百草枯中毒患者的數(shù)據(jù)，初步進(jìn)行分析，試圖探討急性百草枯中毒早期的胸液水平（thoracic fluid content,TFC）與肺損傷程度的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 資料

觀察本院2018 年1 月—2019 年9 月急診醫(yī)學(xué)科收治的53 例急性百草枯中毒患者，均為男性，年齡25 ～45 歲，病例無肺部疾病史，發(fā)病4 h 內(nèi)，檢測(cè)血漿中百草枯含量達(dá)到1 ～3 μg/mL 水平。

1.2 方法

應(yīng)用Lifegard ICG 進(jìn)行TFC 測(cè)定，同時(shí)聯(lián)合胸部CT檢查結(jié)果，評(píng)定肺部損傷評(píng)分。觀察影響若出現(xiàn)異常，可見磨玻璃影、實(shí)變且有纖維化表現(xiàn)，病變范圍能夠擴(kuò)大至肺葉，同時(shí)評(píng)估單、雙側(cè)胸腔積液和縱隔氣腫的情況，分析每位患者胸部CT 半定量總評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺損傷評(píng)分詳細(xì)半定量百草枯中毒早期胸部CT評(píng)分分析表[8]，見表1。

表1 半定量百草枯中毒早期胸部CT 評(píng)分表（分）

2.2 在百草枯中毒早期，隨著肺損傷評(píng)分的增加，TFC 也不斷增加，TFC 與肺損傷評(píng)分呈顯著正相關(guān)，見表2。

表2 53 例急性百草枯中毒患TFC 測(cè)定及肺損傷評(píng)分相關(guān)性分析（± s）

表2 53 例急性百草枯中毒患TFC 測(cè)定及肺損傷評(píng)分相關(guān)性分析（± s）

項(xiàng)目4 h72 h TFC/kohm37.94±8.3072.58±15.32肺損傷評(píng)分/分0.42±0.7198.70±3.38 r P 0.542＜0.001 0.805＜0.001

3.討論

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究機(jī)構(gòu)還未統(tǒng)一急性百草枯中毒肺損傷程度評(píng)估指標(biāo)，通常采取指端氧飽和度、血?dú)夥治觯▌?dòng)脈）、床旁肺部超聲、胸部平片及CT、肺功能測(cè)定以及借助纖維支氣管鏡輔助檢查方法等，以上方法可以相對(duì)較好的對(duì)肺損傷程度進(jìn)行評(píng)估，但絕大多數(shù)方法不能實(shí)現(xiàn)連續(xù)性監(jiān)測(cè)，并存在一定的局限性，如小部分誤差、有創(chuàng)傷、需接受射線輻射檢查以及檢查費(fèi)用高等。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)被臨床廣泛接受，越來越受到醫(yī)護(hù)人員重視，相對(duì)于傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可進(jìn)行重復(fù)檢查以及評(píng)估所獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的液體反應(yīng)性，填補(bǔ)了不能進(jìn)行有創(chuàng)方法的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的空白[3]，其更方便及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，逐一查找病因，觀察療效的確切有效性[4]。因其方便、準(zhǔn)確、安全、花費(fèi)少，受到臨床的普遍歡迎[5-7]。無創(chuàng)TFC 測(cè)定技術(shù)具有無創(chuàng)的巨大優(yōu)勢(shì)，可在絕大多數(shù)醫(yī)院環(huán)境下對(duì)患者實(shí)施監(jiān)測(cè)，避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如穿刺部位出血及感染、血栓形成及血?dú)庑氐?。無創(chuàng)TFC 測(cè)定方法：電極片使用酒精消毒后粘貼在局部皮膚上，可選頸部、胸部各粘貼一組傳感器電極片（頸部傳感器放置在頸部?jī)蓚?cè)，垂直放置即可，要求下方與頸根部位齊平，胸部傳感器的上部分隨著腋窩中線與劍突形成直角貼入即可，同一位置的電極片保持同一水平線即可）。通過在患者頸、胸部放置的電極便可進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，TFC通過病情發(fā)展而變化的阻抗得以反應(yīng)。胸部的導(dǎo)電性包括血管內(nèi)、外的液體而定，其中血管外液體指的是肺泡內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體，TFC 可以反映出胸腔含水狀態(tài)，有助于監(jiān)測(cè)肺水變化，可間接對(duì)肺部損傷程度實(shí)施評(píng)估，臨床應(yīng)用具有實(shí)時(shí)性和便捷性。

百草枯進(jìn)入身體被吸收后，能夠隨著血液分散至肺部、腎臟、肝臟等器官中，但明顯肺部吸收量最大，其濃度可高出血中濃度的數(shù)倍，且存留時(shí)間較久。百草枯很少能夠在體內(nèi)分解，多以原型隨著尿、糞便排出，也有少部分可經(jīng)乳汁分泌而出。百草枯中毒可引起嚴(yán)重的肺、肝臟和腎臟損害，患者體內(nèi)出現(xiàn)瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，服毒量大者可迅速因多器官功能衰竭而死亡。由于百草枯對(duì)肺的親和力最強(qiáng)，肺損傷誘發(fā)呼吸衰竭是百草枯中毒后引起死亡的重要因素。百草枯表現(xiàn)有嗜肺性，肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮及氣管Clara 細(xì)胞可吸收毒液，觀察發(fā)現(xiàn)有時(shí)間-能量依賴性的特點(diǎn)，能夠大量聚集在肺部組織當(dāng)中，（檢測(cè)肺內(nèi)百草枯含量可達(dá)到血漿濃度的6 ～10 倍，毒液進(jìn)入體內(nèi)4 ～5 h 內(nèi)其濃度可達(dá)到最高峰）。氧化還原反應(yīng)開始運(yùn)作，釋放出大量自由基，細(xì)胞膜被氧化損傷，可誘發(fā)粒細(xì)胞調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷肺部組織。百草枯中毒后其病理表現(xiàn)：早期顯示有肺泡上皮細(xì)胞受損，觀察肺泡可見出血和水腫，呈現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；晚期則出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，即“百草枯肺”，同時(shí)也是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）另一形式。急性百草枯中毒機(jī)制及臨床特點(diǎn)復(fù)雜，當(dāng)下仍無特效解毒藥，現(xiàn)階段百草枯中毒救治水平有所提升，且存活率稍有增高，但對(duì)于服毒量較大的患者仍無法避免死亡。于急性百草枯中毒早期，為該類患者展開搶救過程中，對(duì)病情做科學(xué)和及時(shí)的評(píng)估，利于醫(yī)師采取個(gè)體化綜合干預(yù)措施，盡可能地挽救患者的生命和健康受損程度。

急性百草枯中毒患者不恰當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致肺水腫以及組織間隙水腫等不良反應(yīng)，影響機(jī)體氧合及細(xì)胞氧供，致使病情進(jìn)一步惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。臨床上準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是指導(dǎo)有效治療的重要措施之一。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床中廣泛應(yīng)用，從有創(chuàng)到微創(chuàng)再到無創(chuàng)的技術(shù)革新是發(fā)展的必然趨勢(shì)，目前還沒有適用于所有個(gè)體的操作方法或儀器設(shè)備，臨床應(yīng)用個(gè)體化，才能使得患者獲得利益最大化。對(duì)于不耐受有創(chuàng)操作或不能配合的患者，建議盡可能采用無創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，為增加結(jié)果的可信度，可以將幾種操作聯(lián)合，方便對(duì)患者進(jìn)行更個(gè)體化的管理。現(xiàn)階段，脈搏指示連續(xù)心排量技術(shù)（PICCO）是臨床研究中常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法，還有超聲心動(dòng)圖、生物阻抗法等均是常用方法。PICCO 屬于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)法，是一項(xiàng)結(jié)合動(dòng)脈脈搏曲線下面積分析技術(shù)與肺溫度稀釋技術(shù)的監(jiān)測(cè)法，可了解患者全心射血分?jǐn)?shù)、全心舒張末期容積指數(shù)等指標(biāo)變化狀態(tài)，但由于該監(jiān)測(cè)技術(shù)有一定的難度，且有可能會(huì)損傷患者身體，引發(fā)機(jī)體感染或動(dòng)脈破裂等不良事件，且要保證其監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師操作，且監(jiān)測(cè)費(fèi)用較高，長(zhǎng)期使用并不合適。超聲心動(dòng)圖則屬于無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查，但對(duì)影像操作醫(yī)師的技術(shù)要求較高，方能獲取較為準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)結(jié)果。近年來，開始推廣使用生物阻抗技術(shù)，能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化，其優(yōu)勢(shì)在于敏感度高、可重復(fù)監(jiān)測(cè)、結(jié)果精確且為無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)操作技術(shù)要求不高，還可實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免有創(chuàng)監(jiān)測(cè)誘發(fā)的不良反應(yīng)。臨床研究表明[9]，表示無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀是一項(xiàng)可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，能夠與熱稀釋法于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的患者中，表現(xiàn)出相關(guān)性，且監(jiān)測(cè)技術(shù)易學(xué)掌握，操作方便、結(jié)果準(zhǔn)確，可在短時(shí)間內(nèi)獲取血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化[12-13]。Lifegard ICG 的理論基礎(chǔ)是胸電生物阻抗測(cè)量，通過頸、胸部的生物阻抗電極，采取高頻、低電流的電信號(hào)來觀察胸電生物阻抗有哪些變化，采取先進(jìn)的DISQ 技術(shù)及專利的ZMARC 算法，結(jié)果獲得TFC、CO、ACI、SVR 等參數(shù)。TFC 利用胸內(nèi)總電傳導(dǎo)性，有效反應(yīng)肺泡內(nèi)部、血管內(nèi)部以及組織間隙內(nèi)液體有哪些成分，若是液體超過一定量時(shí)，導(dǎo)電性能會(huì)增高，TFC 則升高，對(duì)于急性百草枯中毒患者，雖然胸阻抗法不能直接測(cè)量血管外肺水，但TFC 可以反映出胸腔含水狀態(tài)，有助于監(jiān)測(cè)肺水變化，對(duì)肺水腫的早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)，指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可一定程度上避免患者病情的加重[14-15]。因此，對(duì)此類患者進(jìn)行客觀、量化和動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，積極進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于改善肺功能、指導(dǎo)容量管理，在保證臟器正常灌注下避免容量過負(fù)荷造成肺水腫有著重要意義。

本研究分析急性百草枯中毒早期TFC 及胸部CT 表現(xiàn)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)TFC 水平與早期肺損傷程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。無創(chuàng)TFC 監(jiān)測(cè)方法對(duì)預(yù)測(cè)急性百草枯中毒早期肺損傷嚴(yán)重程度有幫助，其是一種準(zhǔn)確、可連續(xù)、實(shí)時(shí)、快速、安全、有效且操作簡(jiǎn)便的方法，監(jiān)測(cè)患者TFC 的動(dòng)態(tài)變化，為早期肺損傷程度評(píng)估提供了可靠的依據(jù)，從而積極干預(yù)為患者制定個(gè)體合理化治療方案，盡可能地降低該類患者病死率，減少醫(yī)療支出，具有臨床研究?jī)r(jià)值。