潘麗嬡 柴慧穎 黃濱梅

（廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東廣州 511442）

16號(hào)染色體三體（Trisomy 16，T16）是自然流產(chǎn)中最常見的染色體三體，在所有妊娠中占比約1%～2%［1］。染色體三體由減數(shù)分裂或受精卵早期卵裂過程中染色體不分離所致，一般認(rèn)為染色體不分離的發(fā)生幾率與孕婦年齡呈正相關(guān)。非嵌合型的T16胚胎一般不能存活，并在孕早期發(fā)生自然流產(chǎn)，目前尚無非嵌合型T16的活產(chǎn)兒或成人病例報(bào)道。而嵌合型的T16可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、子癇、早產(chǎn)、心臟異常及異常面容等。本文將討論1例嵌合型T16的產(chǎn)前診斷過程，分析不同標(biāo)本類型結(jié)果不一致的原因，以優(yōu)化產(chǎn)前診斷標(biāo)本類型和技術(shù)的選擇，為臨床提供參考。

1 基本資料

孕婦，28歲，G1P0A0，停經(jīng)25＋周，平素月經(jīng)規(guī)則，孕期順利，否認(rèn)接觸放射線等有毒有害物質(zhì)，否認(rèn)服用致畸藥物，非近親結(jié)婚。孕婦因唐篩高風(fēng)險(xiǎn)于外院行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non invasive prenatal testing，NIPT），結(jié)果提示胎兒16號(hào)染色體偏多。同時(shí)于外院行羊水穿刺及羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA），其中羊水染色體分析結(jié)果為47，XN，＋16［1］／46，XN［80］，CMA結(jié)果為arr［hg19］（16）×2.0-2.3，嵌合比例大約為0～30%。隨后患者前來本院就診并要求復(fù)查。本院經(jīng)孕婦知情同意后，在超聲介導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行羊膜腔穿刺和臍靜脈穿刺，抽取羊水（未培養(yǎng)）行熒光原位雜交（fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)，抽取臍血標(biāo)本行核型分析、微陣列分析和FISH檢測(cè)，并同時(shí)抽取夫妻雙方外周血行染色體檢查。孕婦9周、18周及24周的胎兒超聲均無異常。

2 本院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.1 羊水（未培養(yǎng)）FISH結(jié)果提示胎兒為T16嵌合，嵌合比例為47%（圖1 A、1 B）。

圖1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 臍血染色體G顯帶核型（圖1C）、臍血CMA及培養(yǎng)后的臍血中期細(xì)胞FISH結(jié)果均為正常。未培養(yǎng)臍血間期細(xì)胞FISH結(jié)果提示胎兒存在較低比例的16單體和16-三體嵌合，比例分別為9%和5%（圖2）。

圖2 臍血間期FISH結(jié)果（紅色：16號(hào)染色體著絲粒探針；綠色：對(duì)照22號(hào)染色體著絲粒探針）

2.3 夫妻雙方外周血染色體G顯帶核型結(jié)果均正常。

經(jīng)充分遺傳咨詢后，孕婦選擇終止妊娠，拒絕胎兒尸解。

3 討論

選擇合適的產(chǎn)前診斷樣本對(duì)胎兒嵌合體的檢出具有極其重要的意義。根據(jù)廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會(huì)發(fā)布的《染色體嵌合體的產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷與遺傳咨詢》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，羊水細(xì)胞來源于外、中、內(nèi)3個(gè)胚層，能比較全面地代表胎兒各系統(tǒng)的染色體情況，是最適合用于診斷胎兒嵌合體的樣本。產(chǎn)前樣本中的三體細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后可能因劣勢(shì)生長(zhǎng)而發(fā)生凋亡，從而導(dǎo)致假陰性，因此未經(jīng)培養(yǎng)羊水細(xì)胞間期FISH結(jié)果能夠比較靈敏地反映胎兒真實(shí)的嵌合水平。另外，不建議選擇絨毛及臍血樣本用于診斷胎兒染色體嵌合，因?yàn)榻q毛來源于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，僅代表胎盤局部的染色體情況，而臍血來源于單一中胚層，二者均無法全面反映胎兒各系統(tǒng)的染色體情況。

本病例未培養(yǎng)羊水FISH結(jié)果顯示T16嵌合比例為47%，羊水CMA的嵌合比例約為30%，同樣是未培養(yǎng)羊水，之所以嵌合比例不完全一致，是因?yàn)檫@分別屬于兩次羊水穿刺，且FISH和CMA技術(shù)本身的檢測(cè)限靈敏度不同，但二者均提示胎兒真性T16嵌合。除了臍血間期細(xì)胞FISH存在較低比例的16單體和16-三體嵌合（均＜10%），其余臍血各項(xiàng)檢測(cè)均正常，提示胎兒中胚層受累程度較低。胎兒第9周、第18周及第24周超聲均無異常，提示胎兒目前沒有出現(xiàn)明顯表型，但仍不能排除胎兒會(huì)有中樞系統(tǒng)異常或孕晚期才出現(xiàn)表型。

產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)染色體三體嵌合的遺傳咨詢通常伴隨很多的不確定性，也直接影響夫妻雙方的選擇。由于嵌合發(fā)生的部位不同以及嵌合比例的不一，導(dǎo)致三體嵌合體的妊娠結(jié)局十分復(fù)雜，可能為正常，也可能表型異常甚至胎死宮內(nèi)［2］。嵌合型T16最常見的胎兒表型是宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和心臟異常，且與圍產(chǎn)期并發(fā)癥如早產(chǎn)、子癇相關(guān)［3］。通常認(rèn)為嵌合型T16預(yù)后不佳，但仍有少量病例報(bào)道此類胎兒出生后發(fā)育正常［4］。因此產(chǎn)前診斷中發(fā)現(xiàn)嵌合型T16，遺傳咨詢應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

16號(hào)染色體三體通常為新發(fā)突變，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。本例孕婦1年后再次懷孕，經(jīng)過產(chǎn)前診斷后分娩一正常嬰兒。但有此不良孕產(chǎn)史的孕婦再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高于普通人群，原因是不能排除夫婦一方可能為低比例生殖腺嵌合或生殖細(xì)胞存在染色體不分離的易感人群［5］。由于臨床數(shù)據(jù)有限，目前無法用嵌合比例去預(yù)測(cè)胎兒的表型，需結(jié)合超聲結(jié)果對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。