付偉娜，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性心力衰竭（chronic heart failure ，CHF）是由心臟結(jié)構(gòu)、功能等一系列心臟疾病進展到后期常見的臨床綜合征，特點有發(fā)病率高、預后效果差等[1]。一個對住院心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡與患病率有一定關(guān)系，年齡＜40歲患病率為6.7%，40～49歲為10.7%，50～59歲為18.8%，60～69歲為23.5%，70～79歲為30.8%。根據(jù)社區(qū)調(diào)查結(jié)果，年齡在35～44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲以及＞75歲的各組人群中，年齡每下降10歲，慢性心衰的患病率將減少50%左右。在現(xiàn)代社會老齡化加速的情況下，老年人與中青年人的心衰患病率對比中，明顯是前者高[2]。因此老年慢性心衰的治療成為臨床上的一大難題。中醫(yī)藥在心衰治療上不僅途徑多、而且具有靶點多等優(yōu)勢，可以緩解心力衰竭癥狀，提高身體素質(zhì)，改善患者的生活水平，盡量避免毒副作用，減少心衰再住院率，降低患者死亡風險等[3]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》明確將中醫(yī)藥治療和化學藥常規(guī)方法并列成為治療慢性心衰的有效手段[4]。程曉昱教授為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年病中心心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、全國首屆杰出女中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對象、國家中醫(yī)藥管理局第2批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、新安醫(yī)學程氏內(nèi)科第9代傳人，從事中醫(yī)藥臨床工作逾30年，尤擅于心血管疾病的中西醫(yī)治療，在臨床中發(fā)現(xiàn)，自擬復方真武沖劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年心腎陽虛型慢性心衰患者可取得更好的療效，本文將報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)CHF診斷及分級標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]，臨床表現(xiàn)為運動或體息時出現(xiàn)乏力、呼吸困難、納差、雙下肢浮腫、尿少甚至無尿等；心電圖檢查顯示ST-T改變、心室肥大、各種傳導阻滯等；胸片可見心影增大。

1.2 中醫(yī)診斷標準 結(jié)合《慢性心力衰竭中西醫(yī)診療專家共識》[5]制定中醫(yī)診斷標準；根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》[6]制定中醫(yī)辨證標準。主要癥狀有心動悸，水腫，氣短/喘息甚則喘不能臥等心衰表現(xiàn)。次要癥狀有形寒怕冷/四肢不溫，倦怠無力/少氣懶言，唇舌紫紺/肌膚甲錯如鱗，腰膝酸冷，小便不利等心腎陽虛的表現(xiàn)。舌象：舌暗淡有瘀斑/瘀點、苔白滑。脈象：脈弱。結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準的輕/中CHF（Ⅱ～Ⅲ級）患者；②符合以上中醫(yī)關(guān)于CHF診斷標準；③符合心腎陽虛證證候診斷標準；④大于65周歲的心衰患者；⑤近期4周未使用治療心衰的西藥和/或中藥；⑥充分知情并自愿簽訂同意書者。

2.2 排除標準 ①合并嚴重肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、惡性心律失常、惡性低血壓、遺傳性或特發(fā)性血管性水腫、休克等；②住院期間使用過其他影響實驗結(jié)果的藥物，如重組人腦鈉肽等；③合并其他嚴重原發(fā)性疾病者如重度心功能不全、重度肺功能不全、造血系統(tǒng)功能障礙等；④有精神障礙、懷疑或確有酒精、藥物濫用病史、對沙庫巴曲纈沙坦活性成分（沙庫巴曲、纈沙坦）或任何輔料過敏者、過敏性哮喘患者及不愿合作者；⑤不符合上述CHF中、西醫(yī)診斷標準及納入標準者。

3 一般資料

選取2019年1月—2021年1月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科門診及住院部治療的72例老年心腎陽虛型慢性心衰患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組各36例。對照組男18例，女18例；年齡65～80歲，平均年齡（71.36±5.34）歲；病程2～14年，平均（6.08±3.31）年；紐約心臟學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級20例；原發(fā)病：冠心病16例，高心病12例，肺心病4例，心臟瓣膜病3例，風心病1例。治療組男17例，女19例；年齡65～80歲，平均年齡（70.94±5.24）歲；病程2～14年，平均（6.08±3.43）年；紐約心臟學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級22例；原發(fā)?。汗谛牟?5例，高心病14例，肺心病3例，心臟瓣膜病1例，風心病1例。2組間病程、原發(fā)病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 對照組 患者根據(jù)相關(guān)指南原則，結(jié)合患者實際情況給予沙庫巴曲纈沙坦等基礎治療方案，患者長期用藥并遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。①飲食：低鈉低脂飲食，戒煙、限酒，控制體重，無不適癥狀情況下規(guī)律、適量體力活動或運動訓練。②沙庫巴曲纈沙坦鈉片：規(guī)格100mg/片；批準文號：國藥準字：J20190002；生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Stein AG（諾華）；小劑量開始服用。③無禁忌癥者在沙庫巴曲纈沙坦基礎上使用利尿劑、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯。④常規(guī)治療高血壓、高血脂、高血糖，積極防控感染、心肌缺血。

4.2 治療組 在保證2組基礎治療無明顯統(tǒng)計學差異的基礎上，加用復方真武沖劑（由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥制劑室提供）：紅參6g，丹參10g，制附子3g，茯苓10g，白芍10g，鮮生姜6g，麩炒白術(shù)10g。1劑/d，250～300mL溫開水沖服，分2次早晚餐后服用。2組療程均為3個月。

5 觀察指標

5.1 中醫(yī)癥狀積分 中醫(yī)癥狀積分參照上述標準，包括主要癥狀（心動悸，水腫，氣短/喘息甚則喘不能臥），次要癥狀（形寒怕冷/四肢不溫，倦怠無力/少氣懶言，唇舌紫紺/肌膚甲錯如鱗，腰膝酸冷，小便不利）。主癥根據(jù)癥狀嚴重程度進行評分，無計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分；次癥根據(jù)癥狀嚴重程度進行評分，無計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分。干預前及干預3個月后，參照以上中醫(yī)辨證標準，無效：臨床體征或癥狀均無明顯改善或加重者，總分減少＜30%；有效：均好轉(zhuǎn)，總分下降30%～70%；療效顯著：明顯改善，總分下降70%以上。

5.2 生活質(zhì)量問卷評分、運動耐量 運動耐量干預前及干預3個月后對患者進行6min步行試驗，囑患者在寬敞且平整的路面快走，記下6 min最遠步行距離（途中可歇息）。明尼蘇達心衰患者生活質(zhì)量問卷[7]可評估研究對象干預前、后的生存質(zhì)量水平，該問卷共有21個項目，按照問卷說明進行評分，得分越低則代表生活質(zhì)量越高。

5.3 心功能 檢測治療前后N末端B型利鈉肽原含量（采用放射免疫法）。應用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者干預前后左室射血分數(shù)。

5.4 血流變指標 檢測干預前及干預3月后全血高切、低切黏度、血漿比黏度及EAⅠ等血液流變學指標。

5.5 安全性評價 治療期間第2個月檢查血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、評價用藥期間有無新發(fā)癥狀、體征及不良反應等。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21. 0統(tǒng)計學軟件對觀察數(shù)據(jù)進行描述及分析。用（±s）來描述計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗；以百分率（%）表示計數(shù)資料，采用卡方檢驗。P＜0.05表示2組間差異具有統(tǒng)計學研究意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

有效率分別為58.33%（對照組）、83.33%（治療組），卡方檢驗χ2=5.445，P=0.02，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組CHE患者臨床療效比較（±s）

表1 2組CHE患者臨床療效比較（±s）

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2 2組患者干預前后中醫(yī)癥狀評分比較

2組干預后均可以降低中醫(yī)主癥、次癥癥狀評分（P＜0.05），與對照組相比，治療組在降低癥狀評分更明顯（P＜0.05），見表2，表3。

表2 2組患者干預前后中醫(yī)主癥癥狀評分比較（±s）

表2 2組患者干預前后中醫(yī)主癥癥狀評分比較（±s）

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表3 2組患者干預前后中醫(yī)次癥癥狀評分比較（±s）

表3 2組患者干預前后中醫(yī)次癥癥狀評分比較（±s）

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3 2組患者干預前后心功能、運動耐力、生活質(zhì)量評分比較

2組干預后均可以提高LVEF、6MWD及降低NT-proBNP 、MLHFQ總評分（P＜0.05），與對照組相比，治療組在提高LVEF、6MWD及降低NT-proBNP 、MLHFQ總評分更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者干預前后心功能水平、6MWD、MLHFQ總評分比較（±s）

表4 2組患者干預前后心功能水平、6MWD、MLHFQ總評分比較（±s）

注：與本組干預前比較△P＜0. 05，與對照組干預后比較*P＜0. 05。

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4 2組患者干預前后血流變指標比較

2組干預后均可以降低血流變指標（P＜0.05），在降低血流變指標上，中藥聯(lián)合西藥組的療效則更為顯著（P＜0.05），見表5。

表5 2組CHE患者干預前后血流變指標比較（±s）

表5 2組CHE患者干預前后血流變指標比較（±s）

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5 2組患者干預前后安全性檢測及不良反應比較

對照組和治療組患者在干預期間均無新發(fā)癥狀、體征及明顯不良反應，血象、尿檢、大便常規(guī)+隱血及肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、電解質(zhì)等各項指標均未見明顯異常。

討 論

程曉昱教授認為，老年心衰患者病因病機主要以心腎陽虛為本，痰飲、瘀血、水濕為標?！傲畾q，心氣漸衰，苦憂悲，血氣懈惰，遂好臥”[8]。年老之人心氣虧虛，則見心動悸、喘息，動后尤甚、疲惰乏倦；心氣久虛，累及心之陽氣，致心陽受損，可見胸痛、形寒肢冷等癥狀；隨病情進展，心陽逐漸虛損，久則累及腎陽，致命門火衰，腎之陽氣不足，氣不運化津液，津失布散，水溢肌膚則腰膝酸冷、水腫、小便不利[9]。心氣虛損則氣血推動無力，運行不暢，則瘀血阻于脈絡，況心衰者多病久經(jīng)年，又有“久病成瘀”之說，故見唇甲青紫。國醫(yī)大師顏德馨曾明確指出：“人體衰老的本質(zhì)在于氣虛血瘀”[10 ]，與此不謀而合。心腎為患，則又傷及肺金、脾土、肝木，肝木失于疏泄、肺金失于通調(diào)、脾土失于運化，則痰飲生、水濕阻，可見水液代謝之癥，如腹脹滿、小便不利。本虛、標實共同為病，則癥狀反復，病程纏綿。故針對該病因病機，程曉昱教授提出“益氣溫陽”、“活血利水”之復方真武沖劑以力求標本兼顧，屢起沉疴。

該方是程曉昱教授在仲景名方真武湯基礎上加用紅參（人參）、丹參[11]，其中大熱之制附子補一身陽氣之主，張壽甫先生謂其“善補命門之火”，服之則心脈跳動加速，是于君相二火皆能大有補益也，為主藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可用于治療休克、傳導阻滯、急性心力衰竭等心臟疾病[12]。有動物研究實驗表明，多種地區(qū)附子對心力衰竭大鼠心衰指標如心率、腦利鈉肽、N末端B型利鈉肽原具有一定的改善，可顯著提高觀察對象的心功能指標，原理與降低血漿中血管加壓素含量、抑制腦利鈉肽基因表達相關(guān)[13]。“脾為一身制水者”，茯苓之淡滲，佐助麩炒白術(shù)以健運脾土，二者走脾經(jīng)入腎經(jīng)，補土利水者也，一者祛濕逐水，二者清陽升，脾氣健，則乏倦、嘔惡納差癥減輕，謂臣藥。白術(shù)溫燥健脾，亦能補益水火木金四臟?！夺t(yī)宗金鑒》說到人身之陽根于陰，若僅以辛熱之物來補助陽氣，而卻無酸收之品來佐助，那么一身之真陽將無以得存，因此白芍即為該酸收之物，亟收陽氣歸根于陰。此外尚有活血治瘀，利水消腫之用[14]。生姜散水濕、止嘔吐，資附子以布陽散飲，合而為佐。人參為“百草之王”，臨床根據(jù)病情靈活運用。陰竭陽脫者，陽虛甚重，多以紅參補助元氣，復脈固脫，病情輕淺者多選用力弱之黨參。丹參，獨入心家，專主心血，古人稱一味丹參，兼四物之功，嘉其補陰之功也，是為調(diào)理血分之首藥，具有養(yǎng)心血，止心痛，和心陰，理心氣，清心除煩之功。研究表明[15]，像丹參酮、丹參素、丹酚酸這些從藥物丹參中提取的成分可有效抑制血小板聚集，從而改善血流變學指標。諸藥合用，共奏益心氣、溫腎陽、活瘀血、利腎水之功[16-18]。

CHF患者體內(nèi)血液可呈高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為血漿比黏度、EAⅠ等血流變參數(shù)值增高，血液黏度增高、紅細胞聚集性增強，引起外周阻力增大，血液循環(huán)不暢，造成血管及靶器官缺血缺氧，可致神經(jīng)內(nèi)分泌、受體調(diào)節(jié)紊亂加重，從而使心衰進程加速[19]。本研究結(jié)果顯示，干預后2組血液流變學指標（全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度、EAⅠ）與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組對觀察指標的改善作用優(yōu)于對照組。治療后2組患者臨床癥狀、運動耐力、心功能等與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組對臨床癥狀、運動耐力、心功能的改善作用明顯優(yōu)于對照組。程曉昱[20]等研究發(fā)現(xiàn)，將實驗家兔結(jié)扎后得到心衰模型家兔，觀察發(fā)現(xiàn)超聲下可有心室重構(gòu)改變，而應用中藥組心室重構(gòu)程度較對照組下降，左心室質(zhì)量也呈降低趨勢，可見復方真武沖劑亦能抑制CHF患者心室重構(gòu)的發(fā)展。

綜上所述，治療老年心腎陽虛型慢性心衰療效方面，復方真武沖劑聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦較僅用后者更為顯著，聯(lián)合治療則可通過有效改善血流變指標從而達到改善臨床癥狀、提高患者運動耐力、改善心功能以提高患者生活質(zhì)量水平，值得進一步研究及推廣。