徐文婷，王麗，寸麗芳，孟重芳，秦利芬

1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間手術中心，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，云南昆明 650032

美國癌癥研究所（AICR）和WHO 國際癌癥研究機構（IARC）最新公布的數(shù)據(jù)分析顯示，結直腸癌（CRC）是男性第3 位、女性第2 位常見癌癥。 隨著治療方式的不斷改進，結直腸癌患者的生存期顯著延長[1]。 心理痛苦是指由多種原因引起的情緒體驗， 包括心理的（認知、行為、情感）、社會的和（或）精神本質上的體驗，這些體驗可能影響患者的治療依從性、 軀體癥狀及治療效果[2]。 有研究表明，心理治療是減輕患者心理痛苦、減輕心理壓力、緩解不良情緒、提高生活質量的重要方式之一[3-5]。 患者的心理健康狀況和生活質量也成為目前的研究熱點。 目前國內團體心理治療的相關研究主要集中在青年患者中， 老年結直腸癌患者團體心理治療的對照研究相對匱乏， 尤其心理痛苦問題的剖析更是空白。 該研究方便選取昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2017 年9 月—2019 年3 月腫瘤科結直腸癌患者128例進行分組護理干預， 旨在為老年結直腸癌患者提供充分表達內心感受的環(huán)境， 增加了解疾病相關知識的途徑，學習緩解心理痛苦的方法，找到重構自我的路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為方便選取該院住院患者128例。 納入標準：①經(jīng)病理學診斷為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌；②術后或放、化療或聯(lián)合治療，目前疾病無進展，預計生存時間＞6 個月；③年齡≥60 歲；④4≤DT≤7 的患者；⑤患者無精神疾病史，愿意并具有與人交流的能力；⑥獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的認可，符合醫(yī)學倫理要求；⑦患者及其家屬自愿參與研究。

1.2 方法

將這128例患者根據(jù)完全隨機設計空白對照的原則，隨機納入兩個護理小組，每組64例。 對照組單純行常規(guī)護理，干預組患者除常規(guī)護理外，接受3 次團體心理治療。

1.2.1對照組行常規(guī)護理包括嚴格落實各項治療措施和整體護理，護理內容包括傳統(tǒng)心理疏導，于患者治療前、治療期間積極開展心理疏導，盡可能打消患者的顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；做好疾病與治療相關知識宣教， 提高患者對疾病的正確認識；做好血壓、心電圖等基礎護理；用藥指導，讓患者遵醫(yī)用藥，提高依從性；發(fā)放健康教育手冊；鼓勵患者下床活動等。

1.2.2干預組聯(lián)合心理治療團體心理治療采用合理情緒療法進行團體治療，規(guī)模6～8例，共咨詢3 次，每3周1 次，120 min/次。 第1 次：①認識你：成員間相互認識，建立信任并介紹團體性質；②了解它：介紹結直腸癌的相關知識；③找問題：記錄成員談論目前最困擾的共性心理痛苦問題；④分析它：及時判斷出患者出現(xiàn)不良心理情緒的主要原因，或者不良臨床表現(xiàn)，同時分析出誘發(fā)性因素，初步分析兩者之間存在的不合理信念。第2 次：①解說理論：主動與患者相互交流，介紹解說理論的相關知識， 鼓勵患者明白不合理信念會引起情緒困擾或行為不適， 且患者對自己的情緒和行為反應負有責任；②確認不合理信念：引導患者確立心理痛苦原因存在的不合理性，形成信念，并強化患者對這一信念不合理性地認識；③理論聯(lián)系實際：把不合理信念與患者不適應的情緒和行為反應聯(lián)系起來。 第3 次：①說出觀點：運用蘇格拉底辯證法讓患者說出自己的觀點；②引出謬誤： 讓患者認識到自己先前的觀點存在不合理的地方；③想象并重建：運用合理情緒想象技術幫助患者改變不當?shù)那榫w體驗并重建患者多種模式， 包括認知、情緒與行為。

1.3 觀察指標

心理痛苦溫度計[6]：該量表分兩部分：①心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）包括從0～10 分的11個尺度的單項條目，0 分代表無痛苦，10 分代表極度痛苦，分數(shù)越高，心理痛苦越發(fā)嚴重。 根據(jù)NCCN 要求，4分是心理痛苦分界點，其中DT 值在4 分及以上代表患者心理明顯痛苦，中文版本的診斷閾值≥4 分；②從實際、交往、情緒、軀體、宗教信仰5 項問題因子角度分析患者心理痛苦的相關因素調查表（PT），表內涉及問題40 道，評價方式分為 “是” 與 “否”。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

基本信息比較該次研究共收回有效DT 問卷127份，干預組63 份，對照組64 份，干預組脫離研究1例。兩組基本信息對比，對照組平均（66.95±4.84）歲，干預組平均（67.63±6.14）歲，組間比較年齡、性別、家庭是否支持、受教育程度、疾病分期、是否有造口、手術方式，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組基本信息比較

2.2 兩組心理痛苦溫度計評分對比

兩組患者干預后如DT 評分小于閾值，即DT＜4 分視為干預有效。 其中護理后干預組和對照組無時間精力照顧老人/孩子占比分別為4.76%和28.13%、 周圍環(huán)境占比19.05%和43.75%、 緊張占比4.76%和28.13%、擔憂占比26.98%和54.69%、對日常活動喪失興趣占比17.46%和42.19%、睡眠占比53.97%和76.56%，差異有統(tǒng) 計 學 意 義 （χ2=10.221、8.979、5.694、10.077、9.258、7.158，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心理痛苦溫度計5 個因子分布情況對比

3 討論

該研究顯示，兩組患者在干預前DT 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 干預前的調查顯示，干預組和對照組患者擁有造口率高達92.00%和95.24%。 造口患者對造口會產(chǎn)生不接受、自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，導致患者心理痛苦的產(chǎn)生和加重， 由于排泄方式的改變及造口的存在，影響患者的生活質量，這與Brown H[7]的研究結果一致。 干預后，干預組患者改善明顯，說明團體心理治療能有效幫助老年結直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質量。 該結果與國內鐘美興等[8]研究報道具有相似性，其研究顯示，基于評價癌癥患者的心理痛苦程度， 配合心理護理干預可以降低患者DT 得分，降低心理痛苦程度。 從兩組患者治療前后心理痛苦溫度計的5 個因子分布來看， 治療后兩組患者心理痛苦溫度計相關問題均有不同程度改善， 說明臨床護理有助于幫助患者改善心理痛苦癥狀， 但相較于團體心理治療，效果不顯著，進一步說明，老年結直腸癌患者心理健康問題不容忽視。 干預組以情緒問題改善效果最明顯，下降率為34.31%。 在情緒問題方面，睡眠是誘發(fā)患者心理痛苦的關鍵問題， 這種問題的發(fā)生離不開患者年齡、持續(xù)身體問題、多次便秘或腹瀉、造口護理等因素，也與當代社會環(huán)境的壓力有關[9]。 研究結束后測評， 干預組和對照組在情緒問題方面均有不同人次下降。 在身體問題方面，以疼痛為主要困擾，其次是疲乏、皮膚干燥和胃腸道問題（便秘、腹瀉、進食困難、消化不良、惡心等）。在該次團體心理治療的研究中雖有應對身體問題的內容，但主要著眼于引導患者從心理上正確看待軀體癥狀，再配合于臨床醫(yī)護治療。經(jīng)過治療后，兩組患者在身體問題方面，疼痛和疲乏有一定改善，其余改善不明顯。 兩組疼痛改善患者有效例數(shù)分別為5例和3例，疲乏改善例數(shù)分別為3例和1例，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 與易鳴等[10]的研究結果相似。 該研究中疲乏方面結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）與易鳴的研究疲乏方面結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）不同，原因可能為易鳴等治療周期長，周期間隔短，而該研究相對不足。 徐娟等[11]、李秀玲等[12]的研究也表明團體性心理治療對身體問題方面有改善。 且該次結果顯示患者的胃腸道癥狀改善并不理想， 表明結直腸癌患者即使接受手術治療， 術后仍然會長時間遭受胃腸道癥狀的影響[13-15]。 疲乏是腫瘤患者最常見的軀體癥狀[16-17]，也有報道稱，腫瘤患者的重要心理痛苦在于機體疲乏[18]。 但是在該項試驗中，兩組患者干預前，身體問題中，例數(shù)最多的癥狀亦均為疼痛，可能與患者對疼痛的認識和表達更加深入，護理人員對于疼痛的評估更加密切和常態(tài)化有關。 這也表明臨床護理工作中需要對腫瘤患者常規(guī)進行生命體征評估的同時，也要關注心理狀態(tài)評估。對存在焦慮、 抑郁情緒的患者進行心理干預和提供心理支持，與患者建立良好的護患關系，通過有效溝通減輕患者的焦慮、抑郁情緒，進而幫助患者緩解心理痛苦[19]。 在實際問題方面，干預組和對照組下降率分別為30.178%和19.048%， 無時間精力照顧老人/孩子和周圍環(huán)境方面占比不同（P＜0.05）。 由于患者住院治療后，與醫(yī)護人員多次交流病情，能更快接受自己患病的事實，更好安排自己的時間，主動參與家務活動，家庭參與感增加，且周圍環(huán)境對患者心理痛苦程度的影響大大減弱，干預組患者經(jīng)過團體心理治療后，改善尤為明顯。 但隨著疾病的進展和治療周期的推進，經(jīng)濟壓力也越加繁重[20]。 近幾十年來，中國的癌癥負擔不斷加重，對公眾健康構成嚴重威脅，經(jīng)濟負擔沉重。 據(jù)Cai Y 等[21]調查顯示，2015年我國癌癥造成的直接經(jīng)濟負擔為2 214 億美元，占衛(wèi)生總開支的5.4%，占政府公共衛(wèi)生支出的17.7%。謝晉玲等[22]對于引起心理痛苦相關因素的調查分析中發(fā)現(xiàn),58.20%的患者和家屬均選了經(jīng)濟問題， 而在年收入≥10 000 元分的家庭的患者及家屬的DT 評分（2.47±2.62） 分均低于年收入＜10 000 元的家庭評分（4.29±2.19）分（P＜0.05），說明經(jīng)濟問題是加重心理痛苦的主要原因之一。

該研究中團體心理治療幫助患者創(chuàng)造了一個支持性環(huán)境氛圍，患者可以積極自主的表達內心想法，表達自身心理痛苦。 干預組經(jīng)過團體心理治療，認為團體支持—表達氛圍感與健康心理教育的干預意義十分明顯，可以促使患者正確認知自身疾病知識，糾正以往錯誤性認知，充分汲取正義且積極的心理能量，降低心理壓力，緩解異常情緒，促使患者積極配合臨床對應性治療，有效控制病情惡性進展，提高患者的生活質量。

綜上所述， 團體心理治療對老年結直腸癌患者的心理痛苦5 個因子方面均有不同程度改善。 情緒問題方面最為明顯；在身體問題方面，疼痛和疲乏有顯著改善，但胃腸道癥狀上無明顯改善，甚至出現(xiàn)人數(shù)增加。在實際問題方面，患者心理痛苦程度大大減少，但經(jīng)濟壓力越來越大。說明團體心理治療能有效幫助老年結直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質量。