王建平

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350108

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種間歇或持續(xù)發(fā)作， 缺少生化異常與胃腸道結(jié)構(gòu)異常的腸道功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、排便習(xí)慣與大便性狀改變等癥狀[1]。 腹瀉（diarrhea-predominant,D） 是腸易激綜合征（predominant irritable bowel syndrome,IBS）的主要表現(xiàn)，所以多數(shù)IBS-D 患者伴有反復(fù)性慢性腹瀉，其病因尚未明確，臨床普遍認(rèn)為與炎癥、內(nèi)臟感覺(jué)異常、胃腸動(dòng)力異常、精神心理等因素有關(guān)[2]。 雖然IBS-D 短期內(nèi)對(duì)人體的傷害性不大，但病情反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，給患者的正常工作與生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[3]。 因此，亟須通過(guò)有效且安全的方案改善IBS-D 患者的癥狀，保障其生活質(zhì)量。 馬來(lái)酸曲美布汀是一種胃腸系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)節(jié)律雙向調(diào)節(jié)劑， 具有抑制與興奮消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)雙重功效。 雖然馬來(lái)酸曲美布汀在IBS-D 患者中具有一定的應(yīng)用效果，但單獨(dú)使用的療效仍有欠缺[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者除了存在消化系統(tǒng)異常運(yùn)動(dòng)外，往往伴有腸道菌群失調(diào)問(wèn)題[5]。 雙歧桿菌四聯(lián)活菌是一種微生態(tài)制劑， 其通過(guò)無(wú)害微生物對(duì)宿主腸道微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)， 繼而抑制腸道菌群失調(diào)所致的功能紊亂癥狀。 方便選取該院2018 年1 月—2020 年12 月36例IBS-D 患者， 采用雙歧桿菌四聯(lián)活菌協(xié)同馬來(lái)酸曲美布汀進(jìn)行治療， 并對(duì)其臨床使用情況進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的IBS-D 患者72例，將其作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合《中國(guó)IBS 專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》(2015 年，上海)[6]中對(duì)IBS-D 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≥6 個(gè)月； 該次研究已向患者與其家屬進(jìn)行告知， 并簽署了《知情同意書(shū)》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸系統(tǒng)器質(zhì)性病者；1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫增強(qiáng)劑與其他微生態(tài)制劑者； 肝腎功能異常者；嚴(yán)重心腦血管疾病；血液或免疫系統(tǒng)疾病者。參照隨機(jī)數(shù)表對(duì)上述患者進(jìn)行分組， 其中對(duì)照組與研究組各納入36例。 研究組中男20例，女6例；年齡32～65 歲，平均（44.50±4.82）歲；病程8 個(gè)月～5 年，平均（2.60±0.48）年。 對(duì)照組中男21例，女15例；年齡30～65歲，平均（44.52±4.85）歲；病程8 個(gè)月～5 年（2.62±0.52）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該院已對(duì)該次研究方案予以審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受飲食調(diào)節(jié)與維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療措施。 對(duì)照組患者應(yīng)用馬來(lái)酸曲美布汀片（國(guó)藥準(zhǔn) 字H20000390， 規(guī) 格：0.1 g×40 片） 治 療， 口 服，0.1 g/次，3 次/d。 研究組在此之上協(xié)同使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004，規(guī)格：0.5 g×24 片）治療，口服，1.5 g/次，3 次/d。 兩組患者均持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《腸易激綜合征治療共識(shí)意見(jiàn)(2018,美國(guó))》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)估。 顯效：腹痛、腹脹等癥狀完全消失，大便形狀與排便頻次恢復(fù)正常；有效：腹痛、腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便形狀基本正常，排便頻次減少≥50%；無(wú)效：腹痛、腹脹等癥狀無(wú)變化，大便仍不成形，排便頻次減少＜50%。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②針對(duì)兩組大便性狀與大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ③治療前后，采集兩組空腹靜脈血，對(duì)其血清胃腸激素指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 靜脈血樣本上離心機(jī)，以3 000 r/min 離心后取上清液，留取備用。 通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)胃動(dòng)素（motilin，MTL）、P物質(zhì)（substance P,SP）與血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）指標(biāo)予以檢測(cè)。 ④針對(duì)兩組不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮疹、腹部不適、頭暈頭痛等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

在總有效率的發(fā)生率比較中，研究組為94.44%，較對(duì)照組75.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者大便性狀與大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間對(duì)比

研究組大便性狀與大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者大便性狀與大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間對(duì)比[（±s）,d]

表2 兩組患者大便性狀與大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間對(duì)比[（±s）,d]

組別大便性狀恢復(fù)時(shí)間 大便次數(shù)恢復(fù)時(shí)間研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值20.52±4.65 26.47±3.46 6.159＜0.001 19.50±4.44 24.65±4.98 4.631 0.001

2.3 兩組患者治療前后的血清胃腸激素水平對(duì)比

治療前， 兩組血清胃腸激素MTL、SP 與VIP 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清胃腸激素MTL、VIP 水平較對(duì)照組低，SP 水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血清胃腸激素水平對(duì)比[（±s）,pg/mL]

表3 兩組患者治療前后的血清胃腸激素水平對(duì)比[（±s）,pg/mL]

組別研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值MTL治療前 治療后SP治療前 治療后321.98±10.85 322.52±10.56 0.214 0.831 228.32±8.03 271.52±10.65 19.433＜0.001 35.40±5.03 35.45±4.52 0.044 0.965 83.65±6.02 69.54±5.03 10.792＜0.001 VIP治療前 治療后285.65±8.78 286.65±10.45 0.440 0.662 210.52±8.89 250.65±7.06 21.210＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

在不良反應(yīng)發(fā)生率比較中， 研究組2.78%（包括腹部不適1例） 與對(duì)照組2.78%（包括惡心嘔吐1例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

IBS-D 在臨床十分常見(jiàn)，具有發(fā)病隱匿、病情遷延難愈等特點(diǎn)，雖然不會(huì)導(dǎo)致腸道器質(zhì)性變化，但長(zhǎng)期排便異常給患者的日常工作與生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[8]。因此，通過(guò)有效的藥物積極治療IBS-D，保障患者的生活質(zhì)量十分必要[9]。 目前，由于IBS-D 患者缺少生化異常變化與形態(tài)學(xué)改變，所以尚無(wú)特效的治療藥物，臨床普遍以腸道內(nèi)臟感覺(jué)調(diào)節(jié)劑、腸道菌群調(diào)節(jié)劑、促進(jìn)胃腸動(dòng)力類(lèi)藥物、解痙藥與抗抑郁藥進(jìn)行治療，但不同藥物取得的效果有所不同[10]。

馬來(lái)酸曲美布汀片是一種胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)類(lèi)藥物，不僅可以阻斷鈣離子內(nèi)流通道，松弛胃腸道平滑肌，還能夠抑制鉀離子外流，提高平滑肌細(xì)胞的興奮度，收縮胃腸道平滑肌，繼而改善IBS-D 患者的腹瀉癥狀[11]。 馬來(lái)酸曲美布汀片的雙向調(diào)節(jié)作用， 在胃腸處于高動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，抑制乙酰膽堿釋放，緩解胃腸動(dòng)力，而在低動(dòng)力狀態(tài)時(shí)能夠抑制腎上腺素釋放，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。 然而，部分研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用馬來(lái)酸曲美布汀片治療IBS-D的效果仍有一定的局限性，整體效果不夠理想[12]。 有研究發(fā)現(xiàn)， 腸道菌群紊亂是引起消化系統(tǒng)疾病的重要原因之一，IBS 患者普遍存在腸道菌群紊亂問(wèn)題， 表現(xiàn)為腸道菌群種類(lèi)、數(shù)量與菌群分布異常[13]。 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是由諸多腸道益生菌組成的微生態(tài)制劑， 包括糞腸球菌、嗜酸乳桿菌、嬰兒雙歧桿菌等，通過(guò)補(bǔ)充益生菌調(diào)節(jié)宿主腸道的微生態(tài)環(huán)境， 具有保護(hù)腸黏膜屏障、免疫調(diào)節(jié)以及維持腸道微生物群生態(tài)平衡等功效，進(jìn)一步減少了腸源毒性、促進(jìn)消化功能[14]。 同時(shí)，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片能夠在腸道表面形成保護(hù)膜， 阻斷病原菌的入侵途徑， 且調(diào)節(jié)了腸道黏膜的水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，從根本上糾正腹瀉癥狀[15]。 李治東等[16]對(duì)36例IBSD 患者應(yīng)用了雙歧桿菌四聯(lián)活菌聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀治療， 該組治療的總有效率94%優(yōu)于單純馬來(lái)酸曲美布汀治療組的78%。 左光熙[17]采用隨機(jī)分組法將90例患者分為馬來(lái)酸曲美布汀常規(guī)治療組45例與馬來(lái)酸曲美布汀聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療研究組45例，研究組取得的總有效率93.33%高于常規(guī)治療組77.78%。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近， 研究組治療的總有效率為94.44%較對(duì)照組75.00%高（P＜0.05），且研究組大便性狀恢復(fù)正常的時(shí)間（20.52±4.65）d、大便次數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間 （19.50±4.44）d 較對(duì)照組 （26.47±3.46）、（24.65±4.98）d 短（P＜0.05）。 可見(jiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠快速且有效改善IBS-D 患者癥狀，提高整體治療效果。

消化器官功能由胃腸激素與神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，其中胃腸激素能夠控制消化腺的運(yùn)動(dòng)與分泌[18]。 MTL、SP、VIP 均是臨床常見(jiàn)的胃腸激素，其中MTL 能夠調(diào)節(jié)胃腸道對(duì)于電解質(zhì)與水分的吸收作用，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；SP 可以增強(qiáng)胃腸道平滑肌收縮，抑制胃酸分泌；VIP 屬于促進(jìn)分泌神經(jīng)元，利于胃腸道電解質(zhì)與水分的分泌。李志英等[19]將84例IBS-D 患者隨機(jī)分為對(duì)照組（馬來(lái)酸曲美布汀治療）與病例組（馬來(lái)酸曲美布汀+雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療），結(jié)果顯示該組治療后MTL（216.39±17.46）pg/mL、VIP （201.39 ±14.73）pg/mL 較 對(duì) 照 組（265.34±25.71）、（243.65±18.74）pg/mL 低。 該文結(jié)果顯示，治療后研究組血清胃腸激素MTL（228.32±8.03）pg/mL、VIP （210.52±8.89）pg/mL 較 對(duì) 照 組 （271.52 ±10.65）、（250.65±7.06）pg/mL 低（P＜0.05），SP（83.65±6.02）pg/mL、較對(duì)照組（69.54±5.03）pg/mL 高（P＜0.05）。 可見(jiàn)，在馬來(lái)酸曲美布的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌可以調(diào)節(jié)胃腸激素水平，抑制胃腸道平滑肌收縮，減緩胃腸蠕動(dòng)，繼而改善了患者的異常腹瀉癥狀。 從安全性來(lái)看，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%， 與對(duì)照組的2.78%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 此結(jié)果說(shuō)明，兩種藥物協(xié)同作用不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較佳。

綜上所述， 雙歧桿菌四聯(lián)活菌聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀治療IBS-D 效果確切，安全性佳，適于臨床推廣。