何秀華，馬翠蘋，劉江福，朱焱，楊鵬雅，王星，余雪平，陳素梅

泉州市第一醫(yī)院感染科，福建泉州 362000

細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）是細菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶。 該疾病的致病微生物因地區(qū)而異，在西歐和美國，主要由鏈球菌和大腸埃希菌引起[1-2]。 在東南亞，最常見的是肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）[3]。 20 世紀80 年代末，肺炎克雷伯菌誘發(fā)的細菌性肝膿腫在臺灣地區(qū)首次被發(fā)現(xiàn)， 隨后在亞太地區(qū)被陸續(xù)報道。 在我國，肺炎克雷伯菌也成為了肝膿腫的主要致病菌[4]。 雖然我國人口眾多，但單研究中心報道的肺炎克雷伯菌肝膿腫(klebsiella pneumoniae liver abscesses)例數(shù)不多。 該研究回顧性研究泉州市第一醫(yī)院2015 年1 月—2019 年12 月收治的383例細菌性肝膿腫的醫(yī)學資料，以便更好地了解其臨床特征，提高臨床醫(yī)生對肺炎克雷伯菌所致肝膿腫遷徙性感染特性的認識，并為治療及管理提供依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集泉州市第一醫(yī)院收治的383例住院患者臨床診斷為細菌性肝膿腫的患者資料。 納入標準：①患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、腹痛等臨床癥狀；②腹部影像學提示肝膿腫；③抗感染治療后病灶消失；④細菌學結(jié)果呈陽性或經(jīng)皮肝穿刺/手術(shù)證實。 排除標準：①年齡＜18歲；②阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫、感染性肝囊腫、肝癌介入后肝膿腫或需要緊急手術(shù)處理的破裂性肝膿腫患者。 血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)為肺克雷伯菌的細菌性肝膿腫161例，設(shè)為肺炎克雷伯菌組（klebsiella pneumoniae，KP 組），其中159例為社區(qū)感染性肝膿腫，2例為醫(yī)院感染性肝膿腫；男118例（73.3%），女43例（26.7%）；平均年齡（57.43±14.20）歲。 同期醫(yī)院收治的其他細菌性肝膿腫222例為非肺炎克雷伯菌組（non-klebsiella pneumoniae，nKP 組）， 其中221例為社區(qū)感染性肝膿腫，1例為醫(yī)院感染性肝膿腫；男157例（70.7%），女65例（29.3%）；平均年齡（54.91±15.13）歲。

1.2 方法

臨床資料通過電子病例回顧記錄。 膿腫數(shù)量和大小的評估基于彩超或CT 的影像學描述。 膿腫分為小膿腫(最大直徑≤5 cm)、大膿腫(最大直徑5～10 cm)和巨大膿腫(最大直徑＞10 cm)[5]。 菌株鑒定和藥敏，使用美國BD 公司的Phoenix-100 的自動細菌鑒定藥敏儀。 療效觀察期為入院至出院。

1.3 觀察指標

患者的臨床參數(shù)包括性別、年齡、住院時間、基礎(chǔ)病、合并癥和并發(fā)癥，癥狀和體征。 檢查入院時的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能，膿腫大小、位置，病原菌及藥敏試驗。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

161例肺炎克雷伯菌肝膿腫患者中以男性為主，平均年齡（57.43±14.2）歲，中老年人多見；常見基礎(chǔ)疾病為糖尿病97例，脂肪肝54例，與nKP 組相比，糖尿發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.809，P＜0.001)。

KP 組并發(fā)72例肺炎，51例胸腔積液，9例膽道感染，2例泌尿道 感染，11例休克，8例多臟器損傷；與nKP 組相比， 膽道感染發(fā)生率低， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.602，P=0.006）。 KP 組并發(fā)9例肝外遷移感染，分別為肺膿腫4例，眼內(nèi)炎3例，腎周膿腫1例，脾膿腫1例，與nKP 組相比肝外遷移感染發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.389，P=0.001）。 沒有出現(xiàn)腦膿腫、壞死性筋膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascularcoagulation、DIC）的病例。 ICU 的入住率為10.6%(17/161)。 見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 兩組臨床表現(xiàn)等比較

161例KP 組患者，癥狀發(fā)生比例最高的為發(fā)熱（97.5%）， 依次為畏冷（65.8%）、 寒戰(zhàn)（48.4%）、 腹痛（36.0%），且發(fā)生率高于nKP 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 KP 組腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、尿黃的癥狀發(fā)生率低，與nKP 組相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 KP 組肝區(qū)叩痛（36.0%），與nKP 組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

檢驗方面，KP 組與nKP 組比較，可見白細胞升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高更明顯，達95%以上，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血小板下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；肝功能異常的發(fā)生率更高，包括總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高， 白蛋白下降， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

影像學（彩超或CT）提示肺炎克雷伯菌肝膿腫以單發(fā)多見，右葉多見，最大長徑5～10 cm 多見，與nKP 組相同，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 兩組臨床特征、檢驗指標、影像學表現(xiàn)比較

2.3 病原菌檢測結(jié)果

入選的383例細菌性肝膿腫患者，347例行血培養(yǎng)，陽性率27.7%（96/347）。 穿刺膿液培養(yǎng)229例，陽性率為72.9%(167/229)。 血培養(yǎng)陽性結(jié)果明顯低于穿刺膿液培養(yǎng)，差異有統(tǒng)計學意(χ2=113.898，P＜0.001)。

161例肺炎克雷伯菌培養(yǎng)陽性， 占細菌性肝膿腫42.0%。 其中有128例行膿液培養(yǎng)， 陽性率高達94.5%(121/128)；157例行血培養(yǎng)， 陽性率45.2%（71/157)；31例為血和膿液均培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。 同時合并其他細菌感染6例，包括大腸埃希菌2例、傷口埃希氏菌1例、屎腸球菌1例、腦膜敗血癥金黃葡萄球菌1例、豬霍亂沙門氏菌亞利桑那亞種1例。

其他肝膿腫常見組菌感染依次為大腸埃希菌21例（5.5%）、鏈球菌20例（5.2%）、腸球菌5例（1.3%）、葡萄球菌4例（1.0%）。

2.4 肺炎克雷伯菌藥敏試驗

161 株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL 菌株的檢出率3.1%(5/161)。 未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌。 頭孢菌素和酶抑制劑的復合劑、喹諾酮類、阿米卡星敏感度均在90%以上。

2.5 治療與預后

總計161例肺炎克雷伯菌肝膿腫病例中， 抗菌藥物+B 超或CT 引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流128例，其中治療效果不佳而轉(zhuǎn)外科行肝葉切除手術(shù)1例、帶管出院的有43例，單純抗菌藥物治療33例。 在抗菌藥物方面，多數(shù)選用三、四代頭孢菌素類或聯(lián)合氨基糖苷類和喹諾酮類藥物。 部分感染控制不佳的升級為酶抑制劑復方合劑或碳青霉烯類藥物。 治愈154例（95.7%），未愈7例，住院期間死亡1例。 住院時間1～55 d，平均（19.39±10.51）d。 單純藥物治療保守組33例住院時間(16.40±8.43）d，比肝膿腫穿刺置管引流組128例住院時間(20.16±10.88)d 短，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.845，P=0.066）。

3 討論

在該研究中， 肺炎克雷伯菌肝膿腫的平均發(fā)病年齡為（57.43±14.20）歲，男性比女性多，膿腫以單發(fā)多見（79.5%），肝右葉多見（68.9%）。 糖尿病是最常見的危險因素，與相關(guān)報道一致[6-7]。 該文中60.2%的肺炎克雷伯菌肝膿腫患者基礎(chǔ)疾病為糖尿病， 比其他肝膿腫患有糖尿?。?8.8%）比例明顯高；而其他肝膿腫繼發(fā)于膽道感染的發(fā)生率更高；肺炎克雷伯菌肝膿腫臨床表現(xiàn)中，發(fā)熱最常見，占90%以上，其次是畏冷、寒戰(zhàn)。而腹痛和肝區(qū)叩痛的發(fā)生率未超過50%，與相關(guān)的研究結(jié)果相符[8]。故發(fā)熱的患者， 臨床醫(yī)生需注意肝臟影像學上的細微異常變化，避免漏診細菌性肝膿腫。

亞洲地區(qū)社區(qū)獲得性細菌性肝膿腫的主要病原體是肺炎克雷伯菌。 該研究中細菌性肝膿腫肺炎克雷伯菌感染率為42.0%，肝膿腫穿刺液培養(yǎng)陽性標本中肺炎克雷伯氏菌占72.5%（121/167)，其他常見的病原菌包括大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌，與相關(guān)研究一致[9]。細菌性肝膿腫穿刺膿液培養(yǎng)陽性率明顯高于血培養(yǎng)(72.9%＞27.7%)，說明肝膿腫感染主要局限于肝臟，或是使用抗菌藥物降低了血培養(yǎng)陽性率， 因此應(yīng)盡快進行血培養(yǎng)，在畏冷、寒戰(zhàn)時、使用抗菌藥物前抽取血培養(yǎng)可提高陽性率。 有文獻提出了高毒力肺炎克雷伯菌的概念，細菌學特性為黏絲試驗陽性，臨床特征為多臟器侵襲性感染，對大多數(shù)抗菌藥物敏感性高，但對氨芐西林天然耐藥， 表現(xiàn)為高毒力低耐藥性， 血清型K1 或K2、magA 和rmpA 可能是其毒力因素[10-11]。 該研究中有肝外遷移性感染9例，其中男性8例，糖尿病8例，提示遷徙感染好發(fā)于男性，且在糖尿病患者中發(fā)生率高[12]。從該研究藥敏結(jié)果可以看出， 引起肝膿腫的肺炎克雷伯菌未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類， 對大多數(shù)抗菌藥物非常敏感，該院ESBL 檢出率為3.1%，較相關(guān)研究報道的ESBL 檢出率低[13]，由于抗菌藥物的不斷使用，肺炎克雷伯菌產(chǎn)生了多重耐藥性和高毒力的現(xiàn)象， 這將使有效的臨床治療復雜化[14-19]。

綜上所述， 肺炎克雷伯菌是我國肝膿腫最主要致病微生物，早期給予有效的抗菌藥物，配合肝膿腫經(jīng)皮穿刺引流，可達到良好的治療效果，超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流，以其損傷小、引流精準、費用低、患者恢復快等優(yōu)勢成為肝膿腫最常用的治療方法。 這項研究的一個局限性是在單一地點進行回顧性分析，這可能導致患者的選擇存在偏差， 以及與病史相關(guān)的回憶存在偏差。