陳瓅，林安，李玲，林亮，謝佐蓮

福建省腫瘤醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）婦科九區(qū)，福建福州 350014

子宮腺肉瘤（adenosarcoma）是一種極為罕見的婦科惡性腫瘤，最早報道于1974 年，其發(fā)病率約占子宮肉瘤5%～10%[1]。 目前該病的起因尚不明確，有報道稱其可能與子宮內(nèi)膜息肉、 子宮肌腺癥或子宮內(nèi)膜異位癥的惡變、乳腺癌口服他莫昔芬治療、盆腔放療等因素有關(guān)[2-5]。

腺肉瘤可發(fā)生于女性盆腔的任一部位[6]，最常發(fā)生于子宮內(nèi)膜（71%），其次為卵巢（15%）、盆腔（12%），較少發(fā)生于輸卵管、宮頸、腸道、膀胱等。 原發(fā)宮頸的腺肉瘤十分罕見，約占所有腺肉瘤的2%～10%，占癌癥總體發(fā)病率的0.16%。 該研究回顧性選取該院2013 年1月—2019 年1 月收治并經(jīng)該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者， 旨在全面回顧宮頸腺肉瘤的臨床特征和腫瘤學(xué)結(jié)局，分析可能的預(yù)后因素，探討宮頸腺肉瘤的治療方法。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院收治并經(jīng)該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者，收集其年齡、身高、體質(zhì)量、臨床特點、體征、輔助檢查、 病理檢查情況、 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)2018 分期、術(shù)中情況及放化療情況等資料。

納入標準：符合宮頸腺肉瘤的診斷標準，即僅發(fā)生于子宮頸的腫瘤定義為子宮頸腺肉瘤； 發(fā)生于子宮體并伴或不伴子宮頸受累的腫瘤定義為子宮腺肉瘤。 根據(jù)2018 年FIGO 子宮肉瘤分期系統(tǒng)進行病理分期。 當腫瘤的純?nèi)饬霾糠终荚l(fā)腫瘤的25%以上時， 診斷為肉瘤過度生長。 所有標本均由該院病理科的兩名獨立病理學(xué)醫(yī)生隨機審查。

排除標準：①侵犯宮體的腺肉瘤者；②合并其他婦科惡性腫瘤者；③合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 隨訪

對納入的患者和/或其家屬進行電話隨訪， 隨訪終點為2021 年7 月9 日。 隨訪內(nèi)容包括生存狀況，復(fù)查結(jié)果，是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及是否接受治療等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析

共診斷78例子宮及宮頸腺肉瘤，其中宮頸腺肉瘤患者共11例，占14.10%。 均為已婚育女性，年齡32～61歲，中位年齡49 歲，6例(54.55%)為絕經(jīng)后女性。 7例（63.63%)Ⅰ期，2例（18.18%)Ⅱ期，2例（18.18%)Ⅲ期，0例Ⅳ期。 常見的臨床表現(xiàn)依次為：陰道出血7例，宮頸息肉樣腫物4例，宮頸結(jié)節(jié)樣腫物4例，宮頸菜花樣腫物3例，陰道流液1例、腰酸2例。 宮頸液基細胞學(xué)檢測(thinprep cytologic test，TCT)共檢測8例，結(jié)果異常者6例（75.00%）。 HPV(human papillomavirus，HPV)檢測7例，其中僅有1例（14.29%）為HPV 16 型陽性，且該患者術(shù)后病理合并宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。 11例患者均有治療前血清腫瘤標記物結(jié)果， 陽性率從高到低依次為糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125、199 和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA) 。 甲胎蛋白、CA153、β-HCG 均正常。 見表1。

2.2 病理特點

11例患者中，1例伴肉瘤成分過度生長，2例脈管癌栓，1例伴有宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），未見異源成分及神經(jīng)侵犯。 腫瘤直徑2～5.5 cm， 平均3.9 cm。 所有手術(shù)標本陰道切緣均為陰性。 免疫組化方面：1例（9.09%）SMA 及S100 少數(shù)陽性；2例（18.18%）DES 陽性；3例（27.27%）ER 陽性；4例（36.36%）PR 陽性；Ki67 除1例為90%+外其他均不超過40%+；3例（27.27%）CD10 陽性；5例（45.45%）Vim 陽性。 見表2。

表2 11例宮頸腺肉瘤患者的病理特點

2.3 治療與預(yù)后

共8例患者進行了手術(shù)治療。 3例行全子宮切除+雙附件切除手術(shù)，1例行次廣泛性全子宮切除+雙附件切除，1例行廣泛性殘存宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，3例行廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。 淋巴結(jié)清掃共4例，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 術(shù)后2例接受輔助放療+輔助化療4 療程，1例接受輔助化療4 療程，1例接受內(nèi)分泌治療，4例未行術(shù)后輔助治療。 1例Ⅱ期患者由于手術(shù)禁忌證、2例由于宮旁浸潤明顯，均接受根治性放化療，其中1例聯(lián)合內(nèi)分泌治療。 化療方案包括TC（紫杉醇+卡鉑）、PI（順鉑+異環(huán)磷酰胺）、IBP（異環(huán)磷酰胺+博來霉素+順鉑）。 內(nèi)分泌治療方案包括來曲唑、甲地孕酮。

在11例患者中，1例失訪，1例治療過程中進展，肝、肺轉(zhuǎn)移后因多臟器功能衰竭死亡。 1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為腹腔及陰道斷端復(fù)發(fā)1例， 研究期結(jié)束時該例患者仍存活。 其余8例未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

我國子宮腺肉瘤患者的平均年齡為47～52 歲[6-8]。與子宮腺肉瘤中位發(fā)病年齡（58.6 歲）不同，宮頸腺肉瘤中位發(fā)病年齡約48.3 歲[6]。 患者常因陰道不規(guī)則出血或接觸性出血、陰道分泌物增多、陰道內(nèi)或?qū)m頸口贅生物脫出等癥狀就診。 許多患者首診時常常被誤診為宮頸息肉，摘除后仍反復(fù)發(fā)作。 診斷宮頸腺肉瘤必須排除來自子宮內(nèi)膜的腺肉瘤脫出宮頸口，盆腔磁共振、診斷性刮宮、宮腔鏡可以為此提供可靠信息。

目前， 并未發(fā)現(xiàn)與子宮腺肉瘤有明確相關(guān)性的血清學(xué)標志物。 國內(nèi)有少量文獻報道， 血清學(xué)標志物中SCC、CA125、CA199 可能升高[9-11]。 該研究中CA125 陽性4例，CA199 陽性3例。 值得一提的是其中1例患者CEA 顯著升高、術(shù)后明顯下降、術(shù)后半年內(nèi)降至正常，該腫瘤標志物升高在宮頸腺肉瘤相關(guān)的國內(nèi)外報道均罕見，考慮不排除與宮頸腺肉瘤中腺上皮的成分相關(guān)，有待進一步研究探索二者之間的關(guān)系。

宮頸腺肉瘤發(fā)病率極低， 目前尚無標準治療方案或指南可尋，普遍認為應(yīng)采取以手術(shù)為主的治療方案，根據(jù)術(shù)后病理及臨床分期決定是否需要補充放化療[12]。然而，近年來亦有學(xué)者認為，宮頸腺肉瘤生物學(xué)特性較溫和，發(fā)病年齡趨于年輕化，對于臨床分期I 期、尚有生育要求的年輕女性可采取保守性手術(shù)、 以保留其生育功能，包括宮頸局部腫物切除、宮頸切除、宮頸管及子宮下段病灶切除等， 目前已有不少保守手術(shù)后成功妊娠案例[13-15]。

該研究中均為已婚育婦女，無保留生育功能需求，但從該研究中1例患者的病史來看， 盡管未發(fā)現(xiàn)肉瘤樣變、侵犯深肌層等高危因素，當?shù)蒯t(yī)院給予LEEP 術(shù)切除病灶后2 個月內(nèi)宮頸即再發(fā)腫瘤。 因此，為保留子宮而僅行宮頸局部腫物切除或?qū)m頸錐切的手術(shù)范圍是否足夠值得深入探討與研究， 目前應(yīng)謹慎篩選病例進行保守性手術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴密隨訪以排除復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

該研究中ER、PR 陽性率分別為27.27%與36.36%。目前無法確定宮頸腺肉瘤是否為激素依賴型腫瘤，故是否采用內(nèi)分泌治療尚無定論。 該研究中有2例患者采用了內(nèi)分泌治療，目前未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

宮頸腺肉瘤通常具有良好的預(yù)后，但依舊可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠期遠處轉(zhuǎn)移。 其預(yù)后與許多因素有關(guān)[16-17]：肉瘤成分過度生長、原發(fā)腫瘤大小、手術(shù)切緣陽性、發(fā)病年齡大、侵犯深肌層、脈管癌栓、高核分裂象、細胞異型性、子宮外擴散、分期晚等因素可能提示不良預(yù)后。 需要特別指出的是， 合并肉瘤成分過度生長的患者預(yù)示了更高的惡性程度及侵襲性， 容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)（45%～70%）及遠處轉(zhuǎn)移，且有更高的病死率（75%），被認為是影響患者生存的最重要因素。 該研究中，1例患者合并肉瘤成分過度生長， 并在治療過程中進展迅速并導(dǎo)致死亡。 因此，合并上述不良因素者，可考慮行放療、化療。目前放化療的價值尚未達成共識。盆腔及腔內(nèi)放射治療可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險， 但無助于改善生存率[18]。目前主流化療方案為IBP、BEP、IAP， 亦有報道采用VADC 方案化療。 但在2016 年美國的一篇基于人群的大型研究中指出， 輔助放療可能與腺肉瘤患者總生存期下降有關(guān)[6]；化療與否與總體生存期無明顯相關(guān)性，故應(yīng)謹慎對待術(shù)后輔助放化療， 有待進一步研究證實放化療在腺肉瘤患者中是否獲益。

在10例隨訪中，1例因疾病進展死亡，1例行放化療27 月后復(fù)發(fā)。 但由于1/3 的復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束5年以后；故而應(yīng)重視治療后的隨訪工作，尤其是5 年以后的隨訪。

綜上所述， 宮頸腺肉瘤因發(fā)病率極低而常被臨床忽略，其首發(fā)癥狀常為宮頸息肉樣腫物，易被臨床醫(yī)生忽視，HPV 陽性率極低， 可考慮聯(lián)合TCT 提高檢出率。確診后建議首選手術(shù)治療，基于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，不推薦常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。 該病預(yù)后大多良好，但須重視終身隨訪以排除遠期復(fù)發(fā)。