呂貞貞

(商丘市第一人民醫(yī)院 肝膽胃腸外科，河南 商丘 476100)

肝內(nèi)膽管結(jié)石為膽管結(jié)石常見(jiàn)類型，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽道淤滯或膽管解剖學(xué)變異有關(guān)，如不及時(shí)治療，會(huì)引發(fā)急性化膿性膽管炎、膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。目前，手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式，目的在于盡量將結(jié)石取凈，使膽道梗阻和狹窄的情況得到改善，促使肝內(nèi)感染性病灶消除，以便膽汁能通暢排出[2]。左肝外葉切除術(shù)為臨床治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用術(shù)式，可有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。經(jīng)第一肝門(mén)與經(jīng)肝圓韌帶裂入路是左肝外葉切除術(shù)常見(jiàn)的2種入路方式，均可通過(guò)切除部分病變肝組織改善臨床癥狀，本研究將重點(diǎn)分析經(jīng)第一肝門(mén)入路與經(jīng)肝圓韌帶裂入路手術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年7月商丘市第一人民醫(yī)院收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者110例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各55例。對(duì)照組男28例，女27例；年齡30～70歲，平均(47.88±5.86)歲；臨床分型局限型17例，區(qū)域型20例，彌漫型18例。觀察組男29例，女26例；年齡32～70歲，平均(48.51±5.40)歲；臨床分型局限型18例，區(qū)域型18例，彌漫型19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合左肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)；②為左肝外葉內(nèi)膽管結(jié)石；③于商丘市第一人民醫(yī)院接受左肝外葉切除術(shù)治療，且術(shù)后獲得定期隨訪；④患者可耐受本次手術(shù)；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受急診手術(shù)；②合并心、肺等重要器官嚴(yán)重病變；③凝血功能障礙；④膽汁性肝硬化、急性膽管炎、梗阻性黃疸；⑤伴惡性腫瘤者；⑥精神異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均接受左肝外葉切除術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查；入室后取仰臥位，氣管插管麻醉，調(diào)整患者體位為頭高腳低、右側(cè)抬高；建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，取四孔法操作，主操作孔位于左側(cè)肋緣下腹直肌旁，右輔助操作孔位于右側(cè)肋緣下腹直肌旁，左輔助操作孔位于左側(cè)肋緣下鎖骨中線。

1.3.2對(duì)照組 經(jīng)第一肝門(mén)入路，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶，并分離肝胃韌帶，分離三角韌帶冠狀韌帶，隨后進(jìn)行第一肝門(mén)區(qū)域入肝血流阻斷，包括肝動(dòng)脈分支及門(mén)靜脈分支血流阻斷；之后解剖第二肝門(mén)區(qū)域血管，分離肝左靜脈，結(jié)扎后以鈦夾夾閉，然后進(jìn)行縫扎，并使用血管切割閉合器閉合血管；使用高頻電刀斷肝，所遇擴(kuò)張膽管盡可能敞開(kāi)，經(jīng)斷肝面取石，并導(dǎo)管沖洗，處理完畢后膽管鈦夾夾閉，縫閉膽管。

1.3.3觀察組 經(jīng)肝圓韌帶裂入路，將左肝外葉入肝的血流進(jìn)行控制，解剖肝圓韌帶裂表層腹膜，以肝圓韌帶裂角部左側(cè)向上，直至肝圓韌帶裂囊部左側(cè)，將肝Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂內(nèi)管道依次暴露，在結(jié)扎后使用超聲刀進(jìn)行離斷處理；切除肝實(shí)質(zhì)，并沿肝臟膈面鐮狀韌帶左緣離斷肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于肝斷面直徑≥3 mm的血管進(jìn)行結(jié)扎，直徑<3 mm的血管以電凝止血；在顯露肝左靜脈主干后進(jìn)行門(mén)靜脈阻斷鉗夾閉，殘端以縫線加固。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)情況：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。(2)肝功能：于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月，取患者清晨空腹外周肘靜脈血液4 mL，分別裝于2支無(wú)菌試管中，以離心半徑10 cm、3 000 r·min-1離心處理10 min，取血清，應(yīng)用上海萌椏生物科技有限公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)水平，另外采用漢唐HTH-4000型全自動(dòng)生化分析儀(青島漢唐生物科技有限公司)檢測(cè)總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotrasferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 肝功能術(shù)前，兩組T-Bil、ALT、ALB及HGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組T-Bil、ALT水平較術(shù)前下降，ALB、HGF水平較術(shù)前升高，且觀察組HGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

表2 兩組肝功能比較

3 討論

左肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽管解剖變異等有關(guān)，隨著疾病的發(fā)展可逐漸引起膽汁肝硬化、周期性消化道出血、感染性休克等，影響患者生存質(zhì)量[4]。目前，左肝外葉切除術(shù)為臨床治療肝膽疾病的首選術(shù)式，可通過(guò)去除肝左外葉的結(jié)石或感染病灶，減輕患者不適癥狀[5]。但有研究表明，部分患者接受左肝外葉切除術(shù)治療后易出現(xiàn)切口感染、肝功能不全等多種并發(fā)癥，尋求合理的手術(shù)入路對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有一定意義[6]。

第一肝門(mén)是肝臟代謝物質(zhì)進(jìn)出的第一個(gè)通道，是肝臟主要的動(dòng)脈血管及門(mén)靜脈、膽管的匯入之處，在涉及肝臟手術(shù)時(shí)，對(duì)于第一肝門(mén)的解剖尤為重要。經(jīng)第一肝門(mén)入路是腹腔鏡肝切除最基礎(chǔ)的手術(shù)操作方式，但此處血運(yùn)豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)締組織將出入肝門(mén)的組織嚴(yán)密包圍住，使得肝門(mén)狹小，不易暴露，手術(shù)具有一定危險(xiǎn)性[7]。肝圓韌帶起自臍靜脈窩，連接至臍帶的1條長(zhǎng)15～20 cm的韌帶，位于肝臟表面，走行于肝圓韌帶裂內(nèi)，其保留了血管壁的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，管壁分為內(nèi)、中、外膜3層，由膠原纖維、彈力纖維和平滑肌構(gòu)成，在術(shù)中是重要的的手術(shù)位置標(biāo)志。經(jīng)肝圓韌帶裂入路肝切除術(shù)即從解剖肝圓韌帶裂開(kāi)始。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，可見(jiàn)，盡管經(jīng)肝圓韌帶裂入路方式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能夠減少術(shù)中出血量，這可能是因?yàn)楦螆A韌帶裂在肝左側(cè)，是臍靜脈閉鎖后形成的結(jié)構(gòu)，臍供血可由肝右動(dòng)脈和附臍靜脈提供，另外其周?chē)母鼓ず碗炷は露蔚闹車(chē)芤部商峁┭汗?yīng)，解剖學(xué)位置更為特殊，術(shù)中需要進(jìn)行肝血流阻斷，使肝門(mén)靜脈壓力降低，減少術(shù)中的出血量，但操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[8]。本研究通過(guò)比較兩組術(shù)前、術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，觀察組HGF水平高于對(duì)照組，但兩組T-Bil、ALT、ALB比較無(wú)差異，可見(jiàn)，經(jīng)肝圓韌帶裂入路方式對(duì)肝臟損傷小，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)。究其原因可能為，術(shù)中門(mén)靜脈離斷后，肝細(xì)胞的再生使血液中激素水平發(fā)生變化，從而發(fā)生兩組HGF水平有差異，而其他指標(biāo)無(wú)差異的現(xiàn)象。較經(jīng)第一肝門(mén)入路，經(jīng)肝圓韌帶裂入路方式能夠避免對(duì)肝動(dòng)脈、肝管組織的損傷，減少因傷口暴露造成的機(jī)體抗氧化能力下降，避免造成氧化型谷胱甘肽水平升高導(dǎo)致的細(xì)胞損傷，從而利于促進(jìn)術(shù)后肝功能的恢復(fù)[9]。

綜上所述，與經(jīng)第一肝門(mén)入路相比，經(jīng)肝圓韌帶裂入路能夠減少術(shù)中出血量，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。