梁 飛，賈磊強(qiáng)，李金旭

(南陽市第二人民醫(yī)院a.心臟及大血管科；b.心臟外科，河南 南陽 473000)

慢性心衰(chronic heart failure，CHF)急性發(fā)作是心衰的一種急、危、重癥表現(xiàn)，具有起病迅猛、病情變化迅速等特點，若得不到及時干預(yù)會導(dǎo)致病死，極大威脅患者生命安全[1]?，F(xiàn)階段，藥物治療是控制慢性心衰急性發(fā)作患者病情的重要方式。左西孟旦具有正性肌力作用，可促進(jìn)心肌收縮，減輕心臟負(fù)荷，在急性失代償性心衰的治療中占有重要地位，但對于CHF急性發(fā)作患者采用單一法治療效果欠佳，不利于預(yù)后。凍干重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)與內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的結(jié)構(gòu)和作用，能減輕心臟負(fù)荷、緩解呼吸困難，對CHF急性發(fā)作有積極的治療作用。相關(guān)研究表明，CHF急性發(fā)作患者預(yù)后受多種因素影響，如總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)與游離甲狀腺素(FT4)等[2]。筆者探討左西孟旦聯(lián)合rhBNP治療CHF急性發(fā)作患者的效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2018年9月至2020年8月，南陽市第二人民醫(yī)院收治的82例CHF急性發(fā)作患者，均采用常規(guī)干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，單一組40例采用左西孟旦治療，女16例，男24例；年齡52～71歲，平均(61.0±4.4)歲；CHF病程3～10年，平均(6.4±1.3)年；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為25例Ⅲ級，15例Ⅳ級。聯(lián)合組42例采用左西孟旦聯(lián)合rhBNP治療，女19例，男23例；年齡50～73歲，平均(62.1±4.6)歲；CHF病程4～10年，平均(6.6±1.2)年；NYHA心功能分級為29例Ⅲ級，13例Ⅳ級。兩組年齡、性別、病情等均衡可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《慢性心力衰竭基層診療指南(實踐版·2019)》[3]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性發(fā)作期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤；肝腎功能不全；惡性心律失?；蛐呐K瓣膜??；血液系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)疾?。凰幬镞^敏；精神疾病。

1.2 方法

兩組均予以酸堿度、水電解質(zhì)平衡與強(qiáng)心等常規(guī)干預(yù)，依患者病情采用降壓、降糖、降脂、利尿、擴(kuò)張血管、抗感染等對癥藥物，飲食遵守低脂、低鹽、易消化原則，囑咐患者絕對臥床休息。單一組采用左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100043)治療，按5 ml(12.5 mg)左西孟旦與45 ml生理鹽水混合，微泵注射，起始速度為12 μg·kg-1·min-1，1 h后調(diào)整為0.5 μg·kg-1·min-1，連續(xù)23 h。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上加用rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050033)治療，先用1.5 μg/kg rhBNP靜脈沖擊，然后以7.5 ng·kg-1·min-1劑量微量泵入，持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：評價標(biāo)準(zhǔn)，治療7 d后，呼吸困難、水腫等臨床癥狀明顯緩解或消失，NYHA心功能分級改善2級及以上為顯著緩解；呼吸困難、水腫等臨床癥狀有所緩解，NYHA心功能分級改善1級為進(jìn)步；呼吸困難、水腫等臨床癥狀未緩解或加重，心功能改善未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化為無效[4]。顯著緩解與進(jìn)步計入總有效。②左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：采用杭州遠(yuǎn)想醫(yī)療設(shè)備有限公司的彩色多普勒超聲診斷儀(TCC-04型)檢測。③血清指標(biāo)：采集患者5 ml空腹靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、腦鈉素N端前體肽(NT-proBNP)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平。④不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

聯(lián)合組總有效率92.9%高于單一組77.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.868，P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 心功能指標(biāo)

治療7 d后，兩組LVEDD、LVE均明顯改善，聯(lián)合組LVEDD低于單一組，LVEF高于單一組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 心肌損傷指標(biāo)

治療7 d后，兩組血清H-FABP、NT-proBNP水平均明顯改善，聯(lián)合組血清H-FABP、NT-proBNP水平低于單一組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

2.4 甲狀腺激素

治療7 d后，兩組血清TT3、 FT4水平明顯改善，聯(lián)合組血清TT3水平高于單一組，血清FT4水平低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組甲狀腺激素水平比較

2.5 不良反應(yīng)

聯(lián)合組3例惡心，2例頭痛，1例室性心動過速，1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(7/42)；單一組2例惡心，1例頭痛，1例室性心動過速，1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.2847，P>0.05)。

3 討論

rhBNP與左西孟旦是兩種抗心衰的新型藥物，其中左西孟旦是鈣增敏劑，可結(jié)合心肌肌鈣蛋白C，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，并具有血管舒張作用，有助于調(diào)控冠脈血流供應(yīng)，緩解心臟前、后負(fù)荷，改善心功能[5]。但由于個體差異存在，部分CHF急性發(fā)作患者使用左西孟旦后效果不滿意，需加用其他藥物輔助治療[6]。人腦利鈉肽具有拮抗去甲腎上腺素、醛固酮的作用，應(yīng)用于心衰患者可發(fā)揮代償作用。因此，CHF急性發(fā)作患者常給與外源性腦利鈉肽治療。rhBNP能結(jié)合特異性利鈉肽受體，從而增加細(xì)胞中單磷酸鳥苷濃度，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞舒張及動、靜脈擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，有效改善CHF臨床癥狀[7]。李中原[8]發(fā)現(xiàn)，左西孟旦、rhBNP聯(lián)用可改善Ⅲ～Ⅳ級CHF急性發(fā)作患者心功能，總有效率達(dá)92.75%。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，聯(lián)合組治療總有效率、LVEF高于單一組，LVEDD低于單一組。

H-FABP、NT-proBNP作為心肌損傷標(biāo)志物，H-FABP主要分布于心肌細(xì)胞，CHF急性發(fā)作會損傷心肌細(xì)胞，大量釋放H-FABP入血液中，其水平與心功能分級呈正相關(guān)[9]。NT-proBNP是一種心臟激素，CHF急性發(fā)作可激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子，增強(qiáng)心室肌細(xì)胞合成、釋放誘導(dǎo)大量NT-proBNP，加重病情[10]。本研究結(jié)果表明，治療7 d后，聯(lián)合組血清H-FABP、NT-proBNP水平低于單一組，提示左西孟旦與rhBNP聯(lián)合治療CHF急性發(fā)作，可減輕患者心肌細(xì)胞損傷。

近幾年，甲狀腺激素在評估心衰患者預(yù)后中的作用逐漸受到重視。甲狀腺素是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌的甲狀腺激素，包括T3與T4，CHF急性發(fā)作會促進(jìn)機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子，使脫碘酶活化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)TT3水平升高，血清TT3水平下降，為維持T3與T4動態(tài)平衡，T4將轉(zhuǎn)變成FT4，使得血清FT4水平上升[11-12]。本研究結(jié)果表明，治療7 d后，聯(lián)合組血清FT4水平低于單一組，血清TT3水平高于單一組，提示左西孟旦與rhBNP聯(lián)合治療CHF急性發(fā)作，可改善患者預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)無明顯差異，提示左西孟旦與rhBNP聯(lián)合治療CHF急性發(fā)作較為安全。

綜上所述，左西孟旦與rhBNP聯(lián)合治療有助于減輕CHF急性發(fā)作患者心肌及心功能損傷，調(diào)節(jié)甲狀腺激素，改善預(yù)后，治療效果良好。