王志勇

(周口市眼科醫(yī)院，河南 周口 466000)

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)即滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性，臨床主要表現(xiàn)為視物變形、中央暗點(diǎn)、視網(wǎng)膜下出血等癥狀，是老年人低視力與致盲的首要原因[1-2]。目前，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子為臨床治療濕性AMD的一線方案，可通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子與其受體結(jié)合，減少視網(wǎng)膜滲出，進(jìn)而緩解黃斑水腫、改善視力，但停藥后具有較高的復(fù)發(fā)率。祖國醫(yī)學(xué)中，濕性AMD屬“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇，多由于氣陰虧虛、推動(dòng)無力而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，津液、血液不循常道，離經(jīng)之血即為瘀[3]。而生蒲黃湯聯(lián)合駐景方加減具有化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)之功效[3]。鑒于此，本研究將生蒲黃湯聯(lián)合駐景方加減應(yīng)用于濕性AMD患者的治療中，探究其對(duì)患者黃斑厚度、視力的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2020年3月，周口市眼科醫(yī)院診治的75例濕性AMD(痰瘀互結(jié)型)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組38例，男24例，女14例；年齡53～71歲，平均(62.2±2.4)歲；左眼22例，右眼16例。觀察組37例，男22例，女15例；年齡52～73歲，平均(62.4±2.4)歲；左眼20例，右眼17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)周口市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于濕性AMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]中痰瘀互結(jié)證，主癥為病情遷延日久、視物不清或視物變形；次癥為黃斑部出血滲出反復(fù)發(fā)作，常伴有黃白色機(jī)化疤痕灶；舌脈有舌紅、苔薄、脈弦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單眼發(fā)??；③經(jīng)熒光素血管造影檢查可見熒光素滲漏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脈絡(luò)膜成像模糊；②其他原因引起的黃斑區(qū)厚度改變；③高度近視或視網(wǎng)膜脫落；④糖尿病性視網(wǎng)膜病變；⑤視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

1.3 方法

①對(duì)照組采用常規(guī)治療：患者取仰臥位，行常規(guī)消毒鋪巾，使用奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，開瞼器開瞼，采用1 ml注射器在顳下方角膜緣后睫狀體平坦部穿刺玻璃體，緩慢推注雷珠單抗注射液(瑞士諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180109；規(guī)格：10 mg/ml)，1 ml/次，1次/月，連續(xù)治療2個(gè)月。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用生蒲黃湯合駐景方加減治療：方劑組成為生蒲黃18 g、當(dāng)歸10 g、車前子12 g、炒蒲黃18 g、半枝蓮15 g、五味子12 g、三七粉4 g、川芎6 g、女貞子12 g、茯苓10 g、枸杞子12 g、菟絲子12 g；絡(luò)虛不榮者加黃芪30 g、桂枝6 g；熱迫血行者加赤芍、丹皮各10 g。水煎取汁300 ml，分早晚服用，1劑/d，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①臨床療效[4]：視力提高2行及以上，黃斑新生血管完全消退為顯效；視力提高1行，黃斑新生血管部分消退為有效；視力無提高且黃斑新生血管無消退甚至出現(xiàn)新生血管為無效?？傆行?顯效+有效。②黃斑厚度：采用日本尼德克公司提供的MP-1微視野檢查儀測(cè)定。③最佳矯正視力：使用Snellen E字母視力表檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率91.89%，高于對(duì)照組60.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.111，P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 黃斑厚度

治療2個(gè)月后，兩組黃斑厚度均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組黃斑厚度比較

2.3 最佳矯正視力

治療2個(gè)月后，兩組最佳矯正視力水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組最佳矯正視力比較

3 討論

AMD是由視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細(xì)胞與視網(wǎng)膜退行性病變而引起的不可逆性視力衰退或喪失的疾病，臨床主要分為干性(萎縮型)與濕性(新生血管型)兩種類型[6]。濕性AMD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，氧化應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)AMD的早期病變，而視網(wǎng)膜缺血與缺氧可導(dǎo)致RPE結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，眼內(nèi)自由基逐漸增多，進(jìn)而破壞視網(wǎng)膜的多種酶體與脂質(zhì)，促使?jié)裥訟MD的發(fā)生與發(fā)展[7]。目前，外科手術(shù)與藥物療法為臨床治療濕性AMD的常用方案，但前者具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥較多；而后者容易造成眼部肌肉萎縮、眼部感染等，且停藥后具有一定的復(fù)發(fā)率，需積極探索有效的治療方案以改善患者預(yù)后。

祖國醫(yī)學(xué)中，濕性AMD屬“視瞻昏渺”范疇，由于機(jī)體精血虧虛、肝腎不足，腎水難以滋養(yǎng)精目，神光發(fā)越受阻而為病，此為本；而脾胃氣虛，運(yùn)化失司，津液停聚，痰凝互結(jié)為標(biāo)。AMD是在腎精虧虛、元?dú)獠蛔愕幕A(chǔ)上，加之肝氣無法疏泄，最終氣血津液代謝異常而致發(fā)病，整個(gè)病程是由虛向?qū)崐A雜轉(zhuǎn)化而來，而治療原則應(yīng)以化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)為主[8]。本研究顯示，治療2個(gè)月后，觀察組黃斑厚度低于對(duì)照組，最佳矯正視力高于對(duì)照組，提示生蒲黃湯聯(lián)合駐景方加減可有效降低濕性AMD患者黃斑厚度，改善視力。分析其原因?yàn)椋荷腰S止血、化瘀通淋，炒蒲黃活血行瘀、利尿通淋，茯苓利水滲濕，三者共為君藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；半枝蓮活血化瘀、利尿；五味子收斂固澀、益氣生津；川芎活血行氣，共為臣藥；車前子明目、祛痰、滲濕通淋；女貞子滋補(bǔ)肝腎、明目烏發(fā)；枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；三七粉散瘀止血，共為佐藥。全方合用，共奏化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)肝明目之功效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蒲黃中的多糖具有抗凝活性，有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，而蒲黃總黃酮可降低全血低切、血液黏度與紅細(xì)胞壓積，改善血液流變性。車前子提取液可增加超氧化物歧化酶活性，減少過氧化脂質(zhì)的生成，延緩衰老速度，且車前子水煎劑可有效降低眼壓，減輕晶狀體渾濁，改善視力[9]。而枸杞多糖、β胡蘿卜素能降低細(xì)胞滲透性，延緩氧化應(yīng)激引起的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞凋亡，有效抑制藍(lán)光誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞損傷，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有較好的調(diào)節(jié)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療2個(gè)月后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，這進(jìn)一步說明生蒲黃湯聯(lián)合駐景方加減的有效性。

綜上所述，濕性AMD患者采用生蒲黃湯聯(lián)合駐景方加減治療的效果較好，可有效降低黃斑厚度，改善視力。