高 靜

(登封市人民醫(yī)院超聲科，河南 登封 452470)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是由先天性房間隔發(fā)育缺損引起的心臟疾病，近年來的研究表明，PFO與多種疾病相關(guān)。PFO在青年隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的患病率達(dá)46%左右，PFO造成的反常栓塞是其最常見的致病原因[1-2]。目前，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但TEE檢查為侵入性及Valsalva動作不易完成等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用存在一定局限性[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查(contrast-enhanced transcranial doppler，c-TCD)逐漸應(yīng)用于PFO診斷中，具有無創(chuàng)、價格低廉、可行性高等優(yōu)勢[4]。筆者探討Valsalva動作下c-TCD檢查在PFO診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年2月登封市人民醫(yī)院診治的152例CS患者，其中女63例，男89例；年齡35～71歲，平均(52.7±8.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.5～28.6 kg/m2，平均(25.1±1.7)kg/m2；高血壓43例，糖尿病15例，高脂血癥27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次患?。虎奂韧鶡o顱腦損傷史及手術(shù)史；④患病前認(rèn)知功能良好，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及溝通交流障礙；⑤能完成本研究檢查；⑥患者及家屬知曉本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全；②惡性腫瘤；③凝血功能障礙或有出血傾向；④妊娠期或哺乳期女性；⑤腦動脈炎性病變；⑥穿刺血管條件差。

1.2 方法

1.2.1 c-TCD檢查 使用EMS-9PB型經(jīng)顱彩色多普勒超聲診斷儀(購自深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)，采用1.6 MHz脈沖波探頭，造影劑為激活0.9%的氯化鈉溶液，制配方法：用注射器采集患者血液1 ml，隨后抽取10 ml 0.9%氯化鈉溶液，另取1支10 ml注射器抽取1 ml空氣，采用三通管連接注射器，來回快速推注20次以上。檢查前向患者說明Valsalva動作要領(lǐng)，即聲門緊閉強(qiáng)行呼氣以增加胸內(nèi)壓，確?；颊吣芡瓿蒝alsalva動作。檢查時，患者取左側(cè)臥位，探頭置于患者右側(cè)顳窗或眼窗，探測右側(cè)大腦中動脈的血流頻譜，經(jīng)左側(cè)肘靜脈快速注入造影劑，靜息狀態(tài)下監(jiān)測微氣泡信號。2 min后微泡消失，再次注射造影劑，囑咐患者做Valsalva動作，并監(jiān)測微氣泡信號，根據(jù)圖像上12 s微氣泡數(shù)量判定RLS級別，無微泡信號為Ⅰ級；1～10個微泡信號為Ⅱ級；微泡信號>10個，但未呈雨簾狀，為Ⅲ級；微泡信號呈雨簾狀為Ⅳ級。Ⅱ級及以上判定為PFO陽性[6]。

1.2.2 TEE檢查 使用ACUSON SC2000彩色超聲診斷系統(tǒng)(德國西門子)，Z6Ms探頭，探頭頻率5.5 MHz，患者取左側(cè)臥位，咽部局部麻醉，口中置咬合保護(hù)器，將導(dǎo)管探頭插入約30 cm，角度110°左右，全面觀察房間隔，經(jīng)左側(cè)肘靜脈快速注入造影劑，Valsalva動作下監(jiān)測微氣泡信號，有微泡信號即可判定為PFO陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

①靜息狀態(tài)與Valsalva動作下c-TCD檢查診斷PFO的診斷效能。②靜息狀態(tài)與Valsalva動作下c-TCD檢查評估心臟RLS的價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用u檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CS患者PFO陽性

152例CS患者，TEE檢查PFO陽性(+)85例。靜息狀態(tài)下c-TCD檢查PFO(+)45例，Valsalva動作下c-TCD檢查PFO (+)69例，見表1，2。

表1 CS患者的TEE檢查與靜息狀態(tài)下c-TCD檢查診斷PFO

表2 CS患者的TEE檢查與Valsalva動作下

2.2 診斷效能

Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的靈敏度、準(zhǔn)確度均較靜息狀態(tài)下c-TCD診斷高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的特異度與靜息狀態(tài)下c-TCD診斷對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 靜息狀態(tài)、Valsalva動作下c-TCD檢查診斷

2.3 c-TCD檢查評估RLS的價值

c-TCD檢查評估，Valsalva動作下RLS級別較靜息狀態(tài)下高(u=3.382 8,P<0.05)，見表4。

表4 靜息狀態(tài)、Valsalva動作下c-TCD檢查

3 討論

卵圓孔是心臟左、右心房之間的一個小孔，在胚胎發(fā)育至第6、7周時形成，一般在出生后第1年閉合。資料顯示，成年人約25%存在PFO[7]。長期以來臨床認(rèn)為PFO一般不引起兩房間分流，對心臟血流動力學(xué)無影響，但近年來研究發(fā)現(xiàn)空氣栓子、脂肪栓子、血栓等可通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，形成反常栓塞，引發(fā)一系列相應(yīng)疾病，以CS、偏頭痛最為常見[8]。

目前，臨床診斷PFO的主要影像學(xué)方法有經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影、TEE和c-TCD，其中經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影操作便捷、特異性高，但存在靈敏度低的缺陷，TEE雖準(zhǔn)確度很高，但對受檢者耐受程度要求較高，部分患者難以配合檢查。因此，臨床尚不作為常規(guī)篩查方法[9]。c-TCD檢查能從腦血管水平評估PFO，配合Valsalva動作操作相對簡單，無創(chuàng)且可重復(fù)檢查，敏感性高[10]。本研究中，靜息狀態(tài)下c-TCD診斷靈敏度為52.94%，特異度為29.85%，準(zhǔn)確度為42.76%，均處于較低水平，而Valsalva動作下c-TCD診斷PFO的靈敏度達(dá)81.18%，準(zhǔn)確度為65.13%，均明顯高于靜息狀態(tài)下c-TCD診斷。趙秋霞等[11]研究顯示，Valsalva動作下c-TCD檢出PFO的陽性率明顯高于靜息狀態(tài)下c-TCD檢查，表明Valsalva動作下c-TCD檢查在CS患者PFO診斷中具有較高靈敏度，有望替代TEE成為臨床篩查PFO的首選方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，Valsalva動作下c-TCD檢查評估，RLS級別高于靜息狀態(tài)下c-TCD檢查，這與諸磊等[12]研究結(jié)果一致，表明Valsalva動作下，c-TCD檢查不僅提高PFO檢出率，還可進(jìn)一步量化評估RLS級別，使診斷更加準(zhǔn)確、完善，從而為臨床救治CS患者提供更可靠的數(shù)據(jù)。需要注意的是，RLS有心外型和心內(nèi)型兩種分型，心外型主要指肺動靜脈畸形，c-TCD檢查不僅能檢出心內(nèi)RLS至腦血管微泡信號，也能檢出肺內(nèi)RLS至腦血管微泡信號。但c-TCD檢查少見的肺內(nèi)分流(如肺動靜脈畸形)疾病時，可導(dǎo)致診斷出現(xiàn)PFO假陽性。因此，對于c-TCD檢查呈陽性的PFO患者，有必要進(jìn)一步行TEE加以驗(yàn)證。

綜上可知，Valsalva動作下c-TCD檢查CS患者診斷PFO具有較高靈敏度，且在評估RLS級別方面具有良好的應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。