崔 冬 劉保良 井玉東

（河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院，河南 周口 477150）

Pilon骨折患者常伴有骨缺損和遠端松質骨被壓縮[1]，如兼患嚴重軟組織損傷或見不平整關節(jié)面，較易發(fā)展為復雜性Pilon骨折，由此引發(fā)脛骨關節(jié)面內陷，且可損害周圍韌帶功能[2]，是骨科手術中具有挑戰(zhàn)性的骨折之一。現(xiàn)階段，Pilon骨折以外科手術治療，其中切開復位解剖型鋼板固定療效受到肯定，但該術主要應用于軟組織情況尚可、骨組織粉碎不嚴重者，對復雜Pilon骨折(如Ruedi-AllogwerⅡ型和Ⅲ型骨折)的療效欠佳[3]。如單用外固定架，患者的釘?shù)篱L期開放可能影響踝關節(jié)功能，對于愈合較慢的患者無法長時間跨關節(jié)固定；如僅采用有限內固定，雖能有效保護斷端骨膜血運，但韌帶整復作用較小，不如外固定架效果好。因此，針對Pilon骨折的手術方案還需結合骨折損傷嚴重程度及患者治療需求。目前相關研究指出，外固定結合有限內固定術較早期切開復位內固定術能明顯縮短手術時間，且能保護斷端血供，明顯降低Pilon骨折患者發(fā)生早期并發(fā)癥和大范圍感染的風險及骨折后軟組織缺損[4]；但術中骨折端對位與對線的穩(wěn)定性仍可能影響到術后恢復。這種方法是否有助于降低近期并發(fā)癥及對踝關節(jié)功能恢復的影響仍值得探討。本研究以106例Pilon骨折患者為研究對象，探討有限內固定聯(lián)合外固定治療的療效與安全性，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 本研究采用前瞻性臨床對照研究設計。以河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院骨科2017年6月—2020年6月收治的符合病例納入和排除標準的Pilon骨折患者106例為研究對象，投擲法隨機分為觀察組54例和對照組52例。兩組性別、年齡及Ruedi-Allogwer分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會批準執(zhí)行，已征詢受試者同意且簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：①影像學證實為脛骨Pilon骨折，且均為閉合性骨折；②無其他系統(tǒng)慢性病或既往踝關節(jié)功能損傷；③年齡20~45歲。排除標準：①合并嚴重器質性疾病或感染、病理性骨折、精神病、糖尿病患者；②脛骨骨折為開放性的患者；③妊娠、哺乳期女性；④合并骨質疏松、痛風、類風濕性關節(jié)炎患者。

1.3 手術方法 所有患者均于術前進行X線、三維CT檢查，入院后予以跟骨牽引，消除腫脹，待皮膚褶皺出現(xiàn)或見張力性水皰減退及消失后實施手術。指導患者呈仰臥位，行全身麻醉或椎管麻醉。觀察組于脛骨遠端實施有限內固定術聯(lián)合外固定術：基于原先創(chuàng)面基礎上固定腓骨用以恢復患肢正常力度及力線后予以內固定，再實施支架外固定。具體操作如下：于外踝后外緣作切口，將腓骨骨折端逐層切開、充分顯露后進行解剖復位，于腓骨遠端采用解剖型鋼板聯(lián)合螺釘實施固定。經小腿前內側作切口，將皮膚、筋膜和肌肉組織逐層切開，對關節(jié)面進行復位。依據(jù)骨折線方向等合理地選用克氏針，并于跟骨后角、距骨頸分別用1枚螺釘固定，另應用2枚螺釘對骨折端進行固定，后在脛骨前外側安裝外固定架，若骨質有明顯缺損，則以自體髂骨進行移植。經C臂X線機透視下行外固定支架調整，于腓骨近端采用螺釘實施固定，在跟骨或距骨置放后固定支架。手術完畢后，行常規(guī)抗炎消腫，適時抬高患肢，按時換藥。囑患者在術后48 h內開展關節(jié)（主要為髖、膝關節(jié)）及足趾功能康復訓練，術后7 d拄拐行走，術后6周將外固定支架去除，術后3個月復查X線并逐漸開展負重行走鍛煉。對照組行單純切開復位內固定術：手術切口、內固定材料依據(jù)患者骨折程度、骨皮質連續(xù)性表現(xiàn)及軟組織損傷情況合理選取。基于原先創(chuàng)面基礎上固定腓骨用以恢復患肢正常力度及力線。于脛骨遠端骨折處行復位固定后移植干骺端，可采用自體髂骨或異體骨。采用鋼板及松質骨螺釘行脛骨內側固定。逐層縫合深層肌肉、筋膜，內固定材料采用可變鎖定鋼板、固定鎖定鋼板與非鎖定鋼板等，術后處理與觀察組相同。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間。隨訪正、側位X線檢查評估骨折愈合情況。②依據(jù)文獻[5]中Burwell-Charnley標準評估術后1個月、3個月、1年復位情況，分為解剖復位、一般、差。③應用Mazur評分[6]評估術后1年踝關節(jié)功能。優(yōu)：80～90分；良：70～79分；可：60～69分；差：＜60分。④記錄術后3個月內并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗；等級資料行Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異具有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 觀察組術中出血量較對照組更低（P＜0.05），兩組手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（ ）

2.2 復位效果比較 兩組術后1個月、3個月、1年復位效果比較差異無統(tǒng)計學意義（Z1個月=0.143，Z3個月=0.784，Z1年=0.925；P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復位效果比較（例）

2.3 踝關節(jié)功能比較 觀察組術后1年踝關節(jié)功能優(yōu)21例，良17例，可13例，差3例；對照組優(yōu)11例，良16例，可15例，差10例。觀察組術后1年踝關節(jié)恢復情況相較于對照組更優(yōu)（Z=2.466，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（5.55%，3/54例）較對照組（19.23%，10/52例）更低（χ2=4.604，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討 論

Pilon骨折有較高致殘率和并發(fā)癥發(fā)生風險。切開復位內固定是其主要的治療手段，不僅穩(wěn)定性良好、無需塑形，且支架性能較優(yōu)，能保證患者早期進行康復鍛煉，較好改善病變處血供，促進功能恢復，但對軟組織有一定損傷[7]。隨著社會發(fā)展與醫(yī)療水平不斷進步，內固定材料不斷更新，臨床對于Pilon骨折內固定術的選擇更趨多樣[8]。其中，通過小切口將主要骨折塊實施固定的有限內固定術聯(lián)合外固定術憑借骨折愈合效果良好、復位效果較佳等優(yōu)點，于近些年來受到醫(yī)學界重點關注。

在手術指標方面，盡管兩組手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間等的差異并無統(tǒng)計學意義，但較對照組而言，觀察組術中出血量明顯更低，一方面表明有限內固定聯(lián)合外固定術的術中出血量較單純切開復位內固定少，這和其局部軟組織損傷少、對血運破壞小有密切關聯(lián)，術中進行骨折面的修復時無需過多剝離骨膜和軟組織，減少了出血量；另一方面，在骨折愈合方面的結果與梁剛等[9]的研究結果略有出入。梁剛等[9]研究認為，聯(lián)合治療模式下，支架穩(wěn)定性差于解剖鋼板，有限內固定較難使關節(jié)面解剖關系恢復，患者術后骨折愈合時間會相對較長，可能出現(xiàn)術后骨延期愈合或不愈合。而本研究尚未發(fā)現(xiàn)此項差異。分析原因，有效內固定術中選取的內固定物本身體積較小，不會增加脛骨下端軟組織的張力，還有利于患肢恢復解剖學長度，配合外固定架的支撐和固定作用以及韌帶整復作用，避免骨折延期愈合。當然，也可能與研究樣本量及患者Pilon骨折復雜性程度有關[10]。在術后的近期康復效果方面，兩組術后1個月、3個月、1年復位效果比較差異無顯著性，這與目前臨床的多數(shù)研究結果相似[11]，說明二者聯(lián)合的術式與單純切開復位內固定術在復位效果方面相當。從手術技術層面分析，有限內固定可保證骨折端對位與對線穩(wěn)定，能有效復位固定，且無需擴大切口，利于保留血供，但也需注意該術在臨床上最適用于局部軟組織條件不佳的情況，不適于運用解剖型鋼板進行固定者。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1年踝關節(jié)功能恢復情況整體高于對照組，這提示Pilon骨折患者應用有限內固定聯(lián)合外固定術治療，有利于踝關節(jié)功能改善。分析其原因，主要骨折塊經由小切口固定，操作簡單，無需擴大切口，利于骨折愈合，且配合螺絲及克氏針實施固定、復位，復位高度精確，可避免移位，有助于關節(jié)囊與韌帶功能重建，因此患者術后踝關節(jié)功能恢復較好[12]。這與楊勇等[13]的研究結果相近。此外，黃永紅等[14]發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折實施有限切開L型鎖定鋼板內固定后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明有限內固定聯(lián)合外固定術可有效降低Pilon骨折患者并發(fā)癥發(fā)生風險，與上述研究結論相符。

綜上所述，Pilon骨折應用有限內固定結合外固定術治療具有創(chuàng)傷輕微、有利于踝關節(jié)功能改善及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，可推廣普及。