黃 磊 董肇楊 張 磊 蔣秋萍

（武警上海市總隊醫(yī)院外三科，上海 201103）

會陰及肛門位置特殊，肛周皮膚薄嫩，燒傷后，可能會殘留深且大面積的瘢痕組織，造成局部解剖結(jié)構(gòu)的破壞和變形，造成肛門移位、變形、變窄甚至畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。另外，電擊傷、車禍外傷、肛腸疾病術(shù)后、巨大壓瘡累及等原因造成的肛周難愈性創(chuàng)面在臨床中也經(jīng)常出現(xiàn)。肛周難愈性創(chuàng)面的存在造成患者排便功能障礙，同時糞便等污染物對創(chuàng)面持續(xù)刺激使創(chuàng)面的愈合更加困難。對這類患者治療的目標(biāo)分別是松解糾正瘢痕的攣縮畸形，修復(fù)肛周慢性創(chuàng)面，恢復(fù)組織的自身特點，盡可能地達(dá)到功能重建。2012年1月—2019年4月，我們對武警上海市總隊醫(yī)院外三科收治的燒傷瘢痕及慢性創(chuàng)面導(dǎo)致的會陰肛周畸形患者39例進(jìn)行了修復(fù)治療，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男26例，女13例;年齡3~78歲，平均49.2歲。病程43~772 d，平均201 d。瘢痕攣縮致會陰畸形30例，根據(jù)會陰瘢痕類型[2]分為周圍型會陰攣縮畸形22例（肛門區(qū)輕度狹窄，會陰周圍瘢痕攣縮）；中央型8例（肛門區(qū)重度狹窄合并外生殖道缺失或移位），均為肛門區(qū)重度狹窄，2例合并外生殖道移位。會陰肛周瘢痕潰瘍和其他原因(車禍外傷、壓力性損傷、坐骨結(jié)節(jié)潰瘍、會陰癌腫瘤術(shù)后)行創(chuàng)面修復(fù)9例。導(dǎo)致瘢痕或創(chuàng)面的原因：火焰燒傷21例，熱液燒傷11例，車禍及其他原因7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 會陰肛周瘢痕的切除松解和創(chuàng)面清創(chuàng)及潰瘍的擴(kuò)大切除 患者行全身麻醉（4例截癱患者無需麻醉），根據(jù)手術(shù)需要選擇體位（仰臥位、俯臥位、截石位），按照術(shù)前設(shè)計的切口線，切開粘連攣縮的瘢痕，去除明顯增厚、質(zhì)地硬韌的組織，徹底松解瘢痕，保留部分柔軟、有彈性的表淺性瘢痕。 周圍型攣縮瘢痕畸形常形成蹼狀粘連，多位于臀部、腹股溝部及陰阜部，可設(shè)計一個或多個“Z”成型、“V-Y”成型、“五瓣”成型等方式局部改型。對中央型攣縮畸形，需充分松解至黏膜層，完全解除肛管狹窄，以肛門為中心行4～6個放射狀切開，使肛周組織復(fù)位，肛門外露。對瘢痕潰瘍及其他慢性難愈性創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)和擴(kuò)大切除，切除時小心操作，避免損傷肛門、腸管和肛門括約肌。切除的病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，排除惡變。

1.2.2 繼發(fā)創(chuàng)面的封閉 根據(jù)瘢痕松解或創(chuàng)面清創(chuàng)切除后的具體情況，按照“寧近勿遠(yuǎn)、寧簡勿繁“的原則用組織瓣（包括鄰近皮瓣或瘢痕瓣）轉(zhuǎn)移覆蓋。部分較深的慢性創(chuàng)面切除后形成外口小、基底潛腔大的穴型深部創(chuàng)面，采用“凸”型組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[3]。對無法使用組織瓣覆蓋的創(chuàng)面，通常在腹部取全厚自體皮移植覆蓋，供皮區(qū)減張縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前3 d予無渣飲食，每日用0.1%醋酸洗必泰溶液浸泡清潔術(shù)區(qū)，尤其注意清洗凹陷褶皺部位；術(shù)前晚上口服導(dǎo)瀉藥物排空腸道，術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)后患者絕對臥床7~14 d，平臥位，下肢屈曲外展，小兒患者予蛙式熱塑支具固定或睡小兒“人”字床；禁食，給予腸外營養(yǎng)，5 d后進(jìn)無渣或少渣高熱量流質(zhì)飲食；常規(guī)留置尿管，限制排便，術(shù)后5 d排便為宜；保持術(shù)區(qū)清潔，隨時清除分泌物或糞便，避免污染，每日使用10%聚維酮碘溶液消毒術(shù)區(qū)1次；術(shù)后加強(qiáng)會陰護(hù)理，觀察轉(zhuǎn)移的皮瓣血運(yùn)及移植的皮片存活情況。

2 結(jié) 果

39例患者于14~48 d（平均17.5 d）治愈出院。術(shù)后1例肛周環(huán)形瘢痕切除后植皮的患者因術(shù)區(qū)糞便污染，自體皮溶解未存活，二次手術(shù)瘢痕瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面修復(fù)。1例皮瓣遠(yuǎn)端少部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。1例皮瓣局部感染出現(xiàn)少量壞死，拆除部分縫線，給予抗感染治療后逐漸愈合。其余患者的組織瓣、自體皮均存活良好，傷口I期愈合。術(shù)后隨訪0.5~2年，30例瘢痕攣縮者肛門狹窄解除，恢復(fù)正常排便。2例患者會陰外生殖器移位回復(fù)，9例慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面修復(fù)良好，未再次發(fā)生破潰不愈。

典型病例1. 患者男，4歲，熱豆?jié){燙傷1年后，小腹、會陰、肛門、下肢瘢痕增生并攣縮，嚴(yán)重影響下蹲、排便等功能。患兒入院后見腹部、會陰、肛周、雙大腿可見片狀或條索狀瘢痕，肛門前后兩側(cè)均形成蹼狀攣縮瘢痕（圖1A，見封三）。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中設(shè)計使用“五瓣”成型及多個“Z”成型松解瘢痕（圖1B，見封三）。術(shù)后雙下肢外展及下蹲功能、肛門縮窄等情況明顯改善，治療1個月后出院。

典型病例2. 患者男,26歲，入院2年前嚴(yán)重火焰灼傷，面積達(dá)90%TBSA，創(chuàng)面愈合后全身瘢痕增生，肛門縮窄嚴(yán)重，僅容小指尖通過，無法正常排便（圖2A，見封三）。于2014年6月17日入我院治療。術(shù)中切開瘢痕至黏膜層，充分松解并完全解除肛管狹窄，以肛門為中心作4~6個放射形切開，使肛周組織復(fù)位，肛門外露，于腹部取全厚皮移植覆蓋創(chuàng)面，打包固定（圖2B、2C，見封三）。術(shù)后因糞便污染，皮片溶解未存活。二次手術(shù)時設(shè)計鄰近瘢痕瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面（圖2D、2E,見封三）。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，肛門縮窄改善，排便功能部分恢復(fù)，于治療34 d后出院（圖2F,見封三）。

典型病例3. 患者男，56歲，車禍致截癱10年，因肛旁潰瘍不愈6個月余（圖3A，見封三）入我院治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中徹底清創(chuàng)，切除潰瘍時特別注意避免損傷肛門、腸管和肛門括約肌，使用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面（圖3B,見封三）。術(shù)后皮瓣因感染出現(xiàn)點狀壞死，拆除部分縫線，抗感染及換藥后逐漸愈合，治療40 d后出院（圖3C，見封三）。

3 討 論

會陰部位隱蔽，這一部位瘢痕多由燒傷引起，常見于兒童不慎摔倒坐于熱水盆內(nèi)，治療后創(chuàng)面愈合瘢痕生成，在成人則常見于嚴(yán)重大面積燒傷、電擊傷等深度燒傷后。瘢痕攣縮引起外生殖器及肛周組織變形移位，嚴(yán)重妨礙尿、糞排泄及性功能，給患者帶來嚴(yán)重的身心痛苦。另外，近來慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者的比例也逐漸加大，各種原因尤其是車禍外傷截癱后肛周難愈創(chuàng)面的患者亦較以前多見，其原因可能是：①肛周部位特殊，創(chuàng)面形成后常潮濕污穢、不易保持清潔。②截癱后支配某區(qū)域皮膚組織的神經(jīng)發(fā)生病變，皮膚的失神經(jīng)營養(yǎng)，感覺遲鈍或完全喪失，失去自我保護(hù)功能，極易受到外傷。③感覺神經(jīng)釋放的P物質(zhì)與成纖維細(xì)胞表達(dá)的表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等蛋白質(zhì)的含量密切相關(guān)，P物質(zhì)缺失，新生組織發(fā)生脂化，影響了肉芽組織在創(chuàng)面的形成[4]。外科手術(shù)是解決燒傷瘢痕及慢性難愈性創(chuàng)面導(dǎo)致的會陰肛周畸形最直接、最有效的治療方法。手術(shù)治療的原則包括攣縮瘢痕組織的松解、外生殖器官正常位置的恢復(fù)、肛門和外生殖器官畸形的修復(fù)、難愈性創(chuàng)面的修復(fù)、恢復(fù)泌尿和排泄功能以及性功能。

瘢痕松解后的創(chuàng)面修復(fù)可分為自體皮移植法和皮瓣轉(zhuǎn)移法。自體皮移植多使用全厚或中厚皮，手術(shù)操作簡單，供區(qū)不受限制，療程短，費(fèi)用低；但易受排泄物污染，且固定困難，易出現(xiàn)移位，皮片壞死的風(fēng)險大。皮瓣法包括局部任意皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣等。對于在會陰臀部常見的蹼狀瘢痕攣縮，任意皮瓣修復(fù)，操作方便簡單，效果較好。瘢痕切除或潰瘍清創(chuàng)后出現(xiàn)的較深的組織缺損，可使用帶蒂皮瓣攜帶組織填充，術(shù)后外觀及功能恢復(fù)較好，用其他皮膚瓣如真皮下血管網(wǎng)皮瓣、臍旁島狀皮瓣、帶蒂腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣修復(fù)會陰部瘢痕，也可取得滿意效果。

手術(shù)治療燒傷瘢痕及慢性難愈性創(chuàng)面導(dǎo)致的會陰肛周畸形時應(yīng)注意：①肛周、會陰部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血液供應(yīng)豐富，要求術(shù)者熟悉解剖、操作謹(jǐn)慎，助手也要技術(shù)熟練，暴露術(shù)區(qū)視野充分，止血及時徹底，避免傷及生殖器和肛門括約肌、肛管等肛門結(jié)構(gòu)。②重要器官周圍的創(chuàng)面應(yīng)盡量采用皮瓣或瘢痕瓣修復(fù)，使用一個或多個“Z”字切口，以減少再次攣縮的可能。此外，因為瘢痕瓣的彈性較差，血液供應(yīng)欠佳，我們的經(jīng)驗是長寬比例為1~2:1，這種比例的瘢痕瓣血液供應(yīng)和組織存活均較好。同時盡量保留瘢痕下部分筋膜組織，松解到瘢痕瓣蒂部時注意保護(hù)瘢痕內(nèi)部的血管以免影響血運(yùn)。③會陰、肛周部位植皮時包扎困難，通常打包固定，亦可穿過皮下深層組織，在皮片上局部縫數(shù)個“花生米”大小的凡士林紗布，防止皮片滑動（圖2C）。④對于不能配合的小兒患者，術(shù)中予蛙式熱塑支具固定或術(shù)后睡小兒“人”字床，使雙下肢外展。同時術(shù)后留置導(dǎo)尿、給予無渣或少渣飲食可減少大小便導(dǎo)致的感染機(jī)會。