陳華干，張海潔，朱書(shū)宇，蒙青青，廖志興，徐嶸婷(柳州市婦幼保健院.檢驗(yàn)科，.婦科，廣西柳州545001)

圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、神經(jīng)衰退及血管異常收縮等臨床癥狀的一段時(shí)期。這一時(shí)期女性由于卵巢功能下降、激素水平降低等原因而易出現(xiàn)心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[1]。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)是圍絕經(jīng)期女性最常用的治療方法，它可有效減緩圍絕經(jīng)期女性的臨床癥狀和體征，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)于HRT患者，監(jiān)測(cè)其卵巢功能及血栓形成的相關(guān)指標(biāo)變化，利于評(píng)估HRT的治療效果及預(yù)防血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

抗繆勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能有較高的敏感性和特異性，且不受患者月經(jīng)周期影響，重復(fù)性較好，因此得到廣大臨床醫(yī)生的重視[3]。傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)，如活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和血小板計(jì)數(shù)(platelet count，Plt)等指標(biāo)僅能反映血液凝血功能，不能反映凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化， 尤其不能預(yù)判血栓風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)C(protein C，PC)、蛋白質(zhì)S(protein S，PS)是機(jī)體內(nèi)兩種重要的生理性抗凝蛋白，其活性改變會(huì)影響機(jī)體凝血-抗凝系統(tǒng)的生理平衡狀態(tài)[4]。聶曉輝等[5]研究證實(shí)，PC、PS預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性在70%以上。另有研究證實(shí)，超重或肥胖患者接受HRT治療時(shí)發(fā)生血栓性相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加3.8倍[6]，提示身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)對(duì)HRT治療患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)存在一定影響。

本研究對(duì)60例HRT圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行AMH、抗β2GP1、PC、PS的檢測(cè)，并與非HRT圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行對(duì)比，采用對(duì)照和按BMI分層的方法分析患者治療期間AMH、抗β2GP1、PC、PS的變化，以探討這4個(gè)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)HRT治療效果的評(píng)估及血栓形成預(yù)測(cè)的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 收集2018年11月至2019年11月在我院接受HRT的圍絕經(jīng)期患者60例，接受HRT前均伴有不同程度潮熱、睡眠障礙、骨質(zhì)疏松所致關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，乳腺檢查正常，心、肝、腎功能正常，無(wú)吸煙、飲酒嗜好。排除外生殖系統(tǒng)激素依賴(lài)性腫瘤患者、宮頸癌患者、內(nèi)分泌代謝疾病患者。60例患者，年齡46～56歲，平均年齡50.2歲；BMI 18～32 kg/m2，平均23.4 kg/m2。另選60例同期在我院就診但未行HRT圍絕經(jīng)期患者作為對(duì)照，年齡45～57歲，平均年齡51.1歲；BMI為17～31 kg/m2，平均23.5 kg/m2。兩組年齡、BMI等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

根據(jù)BMI將觀察組患者分為<28 kg/m2組(A組)和≥28 kg/m2組(B組)，A組45例，平均年齡48.9歲；≥28 kg/m2組15例，平均年齡51.2歲，觀察組2個(gè)亞組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法 對(duì)照組未行HRT，觀察組采用地屈孕酮聯(lián)合戊酸雌二醇序貫治療方案對(duì)其進(jìn)行治療，于月經(jīng)開(kāi)始后第5日口服戊酸雌二醇，每日1片，持續(xù)服用14 d，14 d后服用雌二醇地屈孕酮片，以28 d為1個(gè)周期，不間斷服用12個(gè)周期。

1.3主要儀器與試劑 羅氏E601電化學(xué)發(fā)光分析儀及AMH試劑盒(德國(guó)羅氏公司)，亞輝龍iFlash3000-C化學(xué)發(fā)光分析儀及β2GP1抗體試劑盒(深圳亞輝龍公司)， Sysmex CS5100 血凝儀(日本Sysmex公司)，PC、PS試劑盒(西門(mén)子德靈公司)。

1.4標(biāo)本采集與檢測(cè) 觀察組：分別于HRT前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月及治療1年時(shí)采集患者空腹肘部靜脈血1.8 mL，用枸櫞酸鈉抗凝(血液與抗凝劑比例為9∶1)， 30 min內(nèi)以3 000 r/min離心15 min，血漿用于PC、PS的測(cè)定；采集靜脈血3 mL于普通促凝劑管，30 min內(nèi)以4 000 r/min離心10 min，血清用于AMH、抗β2GP1測(cè)定。對(duì)照組：分別于入組后次日、入組后3個(gè)月、入組后6個(gè)月、入組后1年采集空腹肘部靜脈血5 mL，標(biāo)本采集和處理方法同觀察組。

血清AMH采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，AMH參考區(qū)間：0.046～2.06 ng/mL(45歲以上)。血清抗β2GP1采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，參考區(qū)間為陰性:<16 ng/mL；陽(yáng)性:≥24 ng/mL；可疑:16～24 ng/mL。血漿PC采用發(fā)色底物法測(cè)定，參考區(qū)間：70%～140%。血漿PS采用凝固法檢測(cè)，參考區(qū)間：55%～140%。

1.5隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪，每隔6個(gè)月進(jìn)行1次門(mén)診隨訪，主要行抗β2GP1、PC、PC檢測(cè)及B超檢查下肢深靜脈管徑、管內(nèi)回聲、血流等情況。

2 結(jié)果

2.1觀察組、對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)AMH、抗β2GP1、PC、PS水平 見(jiàn)表1。觀察組治療6個(gè)月及治療1年AMH、抗β2GP1水平均較治療前升高(P均<0.05)，血漿PC、PS水平均較治療前下降(P均<0.05)。對(duì)照組治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療1年時(shí)AMH、抗β2GP1、PC、PS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組與對(duì)照組比較，治療前、治療3個(gè)月AMH、抗β2GP1、PC、PS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療6個(gè)月、治療1年時(shí)，觀察組AMH、抗β2GP1水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，PC、PS水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

表1 觀察組、對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)AMH、抗β2GP1、PC、PS水平變化情況

2.2觀察組不同BMI亞組間不同時(shí)間點(diǎn)AMH、抗β2GP1、PC、PS水平 見(jiàn)表2。A組、B組隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，AMH、抗β2GP1水平均較治療前升高(P均<0.05)，PC、PS水平均較治療前下降(P均<0.05)。A組與B組比較：A組、B組AMH水平在各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組、B組治療前及治療3個(gè)月時(shí)抗β2GP1、PC、PS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)； A組治療6個(gè)月、治療1年抗β2GP1水平高于B組(P均<0.05)，PC、PS水平低于B組(P均<0.05)。

表2 觀察組不同BMI亞組間不同時(shí)間點(diǎn)AMH、抗β2GP1、PC、PS水平變化情況

2.3隨訪情況 觀察組失訪4例，隨訪56例，56例患者抗β2GP1、PC、PS水平分別為14.37±3.02 ng/mL、(81.75±8.51)%、(57.64±6.36)%，其中1例B超提示下肢靜脈(脛后靜脈)管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)回聲，患者BMI為29.71 kg/m2，患側(cè)下肢有輕微酸脹、疼痛感癥狀，其抗β2GP1、PC、PS水平分別為22.59 ng/mL、60.47%、50.25%。

對(duì)照組失訪6例，隨訪54例，其抗β2GP1、PC、PS水平分別為11.74±2.30 ng/mL、(98.05±11.44)%、(66.98±7.25)%，B超檢查均無(wú)異常。

3 討論

對(duì)于圍絕經(jīng)期，目前臨床上主要采用HRT，其起效快，效果確切。研究表明，圍絕經(jīng)期患者卵巢功能開(kāi)始逐漸減弱，雌激素分泌減少，故臨床上可給予雌激素治療來(lái)增強(qiáng)卵巢功能[7]。HRT對(duì)雌激素不足的患者，可減輕其臨床癥狀[8]。圍絕經(jīng)期女性性激素水平下降，導(dǎo)致凝血功能障礙，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。因此，本研究分析HRT對(duì)圍絕經(jīng)期患者治療前后卵巢功能、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的影響，對(duì)圍絕經(jīng)期女性行HRT具有參考價(jià)值。

HRT盡管能有效改善圍絕經(jīng)期女性的情緒波動(dòng)、睡眠障礙和性功能障礙等癥狀，但對(duì)血栓栓塞性疾病是危險(xiǎn)因素。因此，在HRT期間，密切監(jiān)測(cè)患者的血栓形成的相關(guān)指標(biāo)變化顯得格外重要。

AMH是一種同源二聚體糖蛋白，它受其他激素的調(diào)節(jié)和干擾少，穩(wěn)定性好，因此是目前臨床比較認(rèn)可的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。圍絕經(jīng)期女性的卵巢儲(chǔ)備功能開(kāi)始下降，其血清AMI水平偏低。本研究結(jié)果顯示，觀察組HRT圍絕經(jīng)期女性，在治療6個(gè)月、1年時(shí)，其血清AMH高于對(duì)照組，說(shuō)明HRT治療能改善圍絕經(jīng)期患者的卵巢功能，延緩卵巢功能衰退。鄧婭等[11]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前子宮切除術(shù)患者術(shù)后接受為期6個(gè)月的HRT治療，其血清AMH水平高于治療前，肖風(fēng)華[12]及張慧[13]分別在HRT治療圍絕經(jīng)期綜合征及血液病移植后卵巢早衰的育齡女性的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)治療后血清AMH升高，本研究結(jié)果與之基本相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不同BMI亞組間治療前后血清AMH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明HRT對(duì)卵巢功能的影響不受BMI的影響。

抗β2GP1是一種能與帶負(fù)電荷磷脂相結(jié)合的血漿蛋白，當(dāng)血清中的β2GP1與心磷脂抗體(ACA)結(jié)合后即暴露出抗原位點(diǎn)，誘導(dǎo)產(chǎn)生針對(duì)β2GP1的自身抗體，即抗β2GP1。研究表明，抗β2GP1對(duì)血栓栓塞疾病有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。有學(xué)者對(duì)活動(dòng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，合并血栓形成患者血清抗β2GP1水平高于無(wú)血栓形成患者，抗β2GP1陽(yáng)性率分別為59.09%、5.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而抗β2GP1陽(yáng)性患者與陰性患者的血栓形成率分別為81.25%、23.7%，表明系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的血清抗β2GP1水平與血栓形成有密切聯(lián)系，其抗β2GP1水平越高、陽(yáng)性率越高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。

PC、PS在凝血過(guò)程中，活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)及凝血因子Ⅴ(FⅤa)是凝血因子 Ⅹ(FⅩ)和凝血酶原激活的限速因子，PC可使 FⅧIa和FⅤa滅活，PS作為活化PC的輔因子，可增強(qiáng)活化PC滅活 FⅧa 及 FⅤa而發(fā)揮抗凝作用[16]。而口服方式HRT可降低患者體內(nèi)的PC和PS的活性，并增強(qiáng)活化PC抵抗。另有研究發(fā)現(xiàn)，雌酮是雌激素代謝產(chǎn)物之一，其水平增加可刺激肝凝血酶的合成，故會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[17]。研究表明，監(jiān)測(cè)PC、PS水平變化可協(xié)助評(píng)估血栓栓塞疾病的病情嚴(yán)重程度，亦可用于治療后療效的評(píng)估[18]。黃燕婷[19]對(duì)血栓栓塞疾病患者175例及健康受試者50例進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)血栓栓塞疾病患者的血PC、PS水平明顯低于正常，提示PC、PS水平檢測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)血栓栓塞疾病。本研究結(jié)果顯示觀察組治療6個(gè)月、1年時(shí)的血清抗β2GP1水平明顯高于對(duì)照組，PC、PS水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，表明HRT患者隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)一步對(duì)觀察組按BMI進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，≥28 kg/m2的患者在治療6個(gè)月、1年的血清抗β2GP1水平升高程度及PC、PS水平下降程度均比<28 kg/m2的患者更為明顯，表明BMI ≥28 kg/m2的圍絕經(jīng)期患者接受HRT后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究在隨訪6～12個(gè)月期間，觀察組獲得隨訪患者中有1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的B超征象及癥狀，其抗β2GP1、PC、PS水平異常，對(duì)照組獲得隨訪患者B超征象、抗β2GP1、PC、PS水平均無(wú)異常，提示抗β2GP1、PC、PS水平檢測(cè)在預(yù)測(cè)HRT治療患者血栓形成中具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，對(duì)行HRT圍絕經(jīng)期患者，通過(guò)監(jiān)測(cè)其血AMH、抗β2GP1、PC、PS水平，可了解其卵巢功能變化及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)估HRT的療效及安全性具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。