齊瑩瑩，林琳(.鄭州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州450000；.河南省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州450000)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是原發(fā)性肝癌(primary hepatic cancer，PHC)最常見的類型[1]，確診時(shí)多為中晚期，積極尋找診斷PHC的腫瘤標(biāo)志物與方法、提高早期診斷精確度，對患者的預(yù)后生存具有重要意義。甲胎蛋白(alpha Fetoprotein，AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體-L3(AFP-L3)、異常凝血酶原(Des-gamma-carboxy prothrombin，DCP)是臨床診斷PHC的常用標(biāo)志物，基于AFP、AFP-L3和DCP的GALAD評分是由德國學(xué)者首次針對HCC診斷建立的數(shù)學(xué)診斷模型，并證實(shí)其對HCC的診斷性能優(yōu)于AFP單一指標(biāo)[2]。國內(nèi)學(xué)者在此基礎(chǔ)上開發(fā)了更適用于中國患者的C-GALAD評分系統(tǒng)，雖有研究報(bào)道稱其診斷肝癌的特異性和敏感性有限[3]，但該結(jié)論尚未經(jīng)大量研究驗(yàn)證。目前國內(nèi)有關(guān)C-GALAD評分系統(tǒng)在肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道，因此，本研究旨在評估C-GALAD評分系統(tǒng)對HCC的診斷性能，以期為HCC的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷策略提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中兩總體均數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)樣本量估算公式以及已發(fā)表的關(guān)于C-GALAD評分文獻(xiàn)[3-4]，計(jì)算出HCC組及肝病組病例需在57例以上。故而收集2020年3月至2021年3月在鄭州人民醫(yī)院就診的HCC患者98例作為HCC組，其中男性60例，女性38例；年齡(52.67±7.42)歲；BMI(23.17±3.54)kg/m2；TNM分期Ⅰ期17例，Ⅱ期37例，Ⅲ期34例，Ⅳ期10例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的臨床、影像學(xué)及病理診斷結(jié)果符合2017年版《原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范》中關(guān)于HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為初次就診，未接受系統(tǒng)治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或其他重要臟器疾病者；(2)合并肝硬化或肝內(nèi)良性占位性等病變者；(3)合并嚴(yán)重糖尿病者；(4)伴有免疫缺陷疾病者。選取同期在本院治療的肝良性疾病患者90例作為肝病組，其中肝硬化患者52例，慢性肝炎患者38例；男性59例，女性31例；年齡(52.37±7.12)歲；BMI(24.27±3.34)kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于肝炎或肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他藥物性、酒精性、自身免疫性及代謝性等慢性肝病者；(2)伴有其他肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等病毒感染者；(3)合并其他器官惡性腫瘤者及重要臟器疾病者。選取同期在本院體檢健康者50例作為健康人對照組，其中男性28例，女性22例；年齡(50.58±6.82)歲；BMI(23.35±3.64)kg/m2；健康人對照組經(jīng)超聲、查體及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查排除肝臟疾病及全身其他系統(tǒng)疾病。3組患者的性別、年齡、BMI一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.263，P=0.532；F=0.843，P=0.432；F=2.284，P=0.104)。各研究對象均知情同意，且經(jīng)鄭州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.20210142)。

1.2主要儀器及試劑 Cobas6000全自動生化分析儀(瑞士羅氏公司)，Thermo Scientific酶標(biāo)儀(美國賽默飛世爾公司)。AFP檢測試劑盒、AFP-L3檢測試劑盒、DCP 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒(北京索萊寶公司)。

1.3標(biāo)本收集 使用非抗凝采血管采集HCC組與肝病組初次就診時(shí)及健康人對照組體檢時(shí)的空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，4 ℃、3 000 r/min離心15 min，分離血清，置于-20 ℃保存待測。收集的所有標(biāo)本均保證無溶血、脂血等現(xiàn)象。

1.4方法 按照Cobas6000全自動生化分析儀及AFP檢測試劑盒說明書檢測AFP水平；采用微量離心柱法分離獲得含AFP-L3的上清液，按照Cobas6000全自動生化分析儀及AFP-L3檢測試劑盒檢測AFP-L3水平；采用ELISA法，按照Thermo Scientific酶標(biāo)儀及DCP 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒說明書檢測血清DCP水平，參考范圍：AFP<20 μg/L，AFP-L3<10%，DCP<40 mAU/mL。

1.5觀察指標(biāo) C-GALAD模型的公式依據(jù)文獻(xiàn)[3]定義為：C-GALAD評分=-11.501+0.733×[性別(男=1，女=0)]+0.099×[年齡(歲)]+0.073×[AFP-L3(%)]+0.840×log10[AFP(μg/L)]+2.346×log10[DCP(mAU/mL)]。陽性標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥20 μg/L，AFP-L3≥10%，DCP≥40 mAU/mL，C-GALAD評分≥-0.63。

2 結(jié)果

2.13組間AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分比較 結(jié)果顯示，3組間AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中HCC組、肝病組AFP、AFP-L3、DCP水平、C-GALAD評分均顯著高于健康人對照組(P<0.05)，且HCC組顯著高于肝病組(P<0.05)，見表1。

表1 各組血清AFP、AFP-L3及DCP水平、C-GALAD評分比較

2.2AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分定性鑒別診斷肝病和HCC的效能 在定性診斷上，健康人對照組AFP、AFP-L3、DCP水平、C-GALAD評分均為陰性。與肝病組比較，HCC組AFP、AFP-L3、DCP、C-GALAD評分陽性率均顯著升高(P<0.05)，見表2。分別以AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷肝病組和HCC組，結(jié)果顯示，C-GALAD評分診斷HCC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均顯著高于AFP、AFP-L3、DCP單項(xiàng)指標(biāo)(P<0.05)，見表3。

表2 各組AFP、AFP-L3及DCP、GALAD 評分陽性率比較[n(%)]

表3 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分診斷HCC的價(jià)值分析比較[%(n)]

2.3AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分定量診斷HCC的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，C-GALAD評分鑒別診斷HCC與肝病、HCC與非HCC組(肝病組+健康人對照組)的AUCROC均高于AFP、AFP-L3、DCP指標(biāo)單獨(dú)鑒別診斷，證實(shí)C-GALAD評分對HCC鑒別診斷的效能較高，見圖1，表4。

注：A，鑒別HCC與肝病ROC曲線；B，鑒別HCC與非HCC的ROC曲線。

表4 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分對HCC診斷效能的ROC曲線分析

2.4AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分與HCC病理分期的相關(guān)性 將HCC組患者根據(jù)TNM分期分為Ⅰ/Ⅱ組和Ⅲ/Ⅳ組，并比較兩組AFP、AFP-L3、DCP和C-GALAD評分的差異，結(jié)果顯示，Ⅲ/Ⅳ組患者血清AFP、AFP-L3、DCP水平及C-GALAD評分均顯著高于Ⅰ/Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。采用ROC曲線評估AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分對HCC分期的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD的 AUCROC為0.804、0.795、0.804、0.917。見圖2，表6。

表5 不同分期HCC組間AFP、AFP-L3、DCP及GALAD評分比較

圖2 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分評估HCC分期的ROC曲線

表6 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD評分評估HCC分期的ROC曲線分析

3 討論

目前，HCC的診斷以影像學(xué)檢查為主，輔以血清腫瘤標(biāo)志物如AFP、AFP-L3與DCP等[5]。多位學(xué)者提出應(yīng)建立多項(xiàng)生化指標(biāo)的聯(lián)合診斷數(shù)學(xué)模型以提高HCC的診斷精度。Best等[6]基于AFP、AFP-L3、DCP水平及年齡、性別等指標(biāo)建立了針對HCC的GALAD評分模型，并證實(shí)其對肝癌的診斷價(jià)值高于單一指標(biāo)。而國內(nèi)學(xué)者Liu等[3]建立了基于中國患者數(shù)據(jù)的C-GALAD評分系統(tǒng)，并認(rèn)為其診斷性能優(yōu)于傳統(tǒng)模型。但目前關(guān)于C-GALAD評分的相關(guān)研究仍較少，其診斷精度仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

AFP是臨床篩查HCC的常用指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為其診斷性能良好[7]；但也有研究顯示[8]，良性肝病患者的AFP也有一定程度的升高，AFP不易鑒別該兩種疾病。AFP-L3是AFP的重要異質(zhì)體之一，僅由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，是HCC患者血清中AFP的主要表現(xiàn)形式，目前，AFP-L3%已作為臨床診斷肝癌的重要指標(biāo)[9]。DCP又稱維生素K缺乏/Ⅱ型拮抗誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-Ⅱ)，是由肝癌發(fā)生過程中，癌細(xì)胞凝血酶原前體合成障礙及不完全羧化產(chǎn)生。DCP與肝功能異常具有顯著相關(guān)性，可作為早期肝癌的篩查指標(biāo)[10]。呂春燕等[11]研究證實(shí)，AFP、AFP-L3與DCP對肝癌及肝病的診斷具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，HCC組血清AFP、AFP-L3%及DCP均顯著高于肝病組和健康人對照組，與現(xiàn)有研究結(jié)論基本一致。雖然AFP、AFP-L3%、DCP均具有一定的診斷價(jià)值，但臨床仍建議多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用[2]。為了兼顧特異性和敏感性，指標(biāo)的聯(lián)合絕非簡單的串聯(lián)或并聯(lián)，而是需要基于大樣本建立科學(xué)、可靠的數(shù)學(xué)模型。GALAD評分系統(tǒng)是基于AFP、AFP-L3、DCP等生化指標(biāo)合并性別、年齡的肝癌診斷模型[12]，其診斷性能已在歐美等國家得到充分驗(yàn)證[6,13]。如德國地區(qū)的研究顯示，GALAD評分對伴或不伴肝硬化的HCC患者診斷準(zhǔn)確性均較高[14]。由于我國肝癌患者以乙型肝炎病毒感染類型為主，因此，Liu等[3]建立了基于中國患者數(shù)據(jù)的C-GALAD評分系統(tǒng)，且證實(shí)C-GALAD評分診斷中國肝癌患者的性能高于傳統(tǒng)GALAD評分或單項(xiàng)指標(biāo)，但目前國內(nèi)尚未見關(guān)于C-GALAD評分應(yīng)用性能的研究。本研究結(jié)果顯示，HCC組患者C-GALAD評分及陽性率均顯著高于肝病組與健康人對照組，且HCC組顯著高于肝病組；ROC曲線分析顯示，C-GALAD評分診斷HCC、鑒別HCC與肝病的敏感性、特異性均顯著高于AFP、AFP-L3、DCP單項(xiàng)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，晚期HCC患者C-GALAD評分顯著高于早期，評估HCC病理分期的AUCROC高于單項(xiàng)指標(biāo)。提示C-GALAD評分在診斷、鑒別和評估HCC病情方面的診斷效能均較單項(xiàng)指標(biāo)有一定程度地提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，C-GALAD評分系統(tǒng)可進(jìn)一步提高HCC臨床診斷效能，彌補(bǔ)單項(xiàng)生化指標(biāo)的不足。但本研究樣本量較小，且關(guān)于C-GALAD評分是否優(yōu)于其他聯(lián)合診斷模型未深入研究，存在一定的局限性。在今后的研究中，筆者會考慮設(shè)計(jì)大樣本、多中心的深入研究方案，以獲取更為準(zhǔn)確、客觀的結(jié)論。