辛穎 趙天宇
一位尿毒癥患者拿著七個(gè)人的醫(yī)??ǎ结t(yī)院開藥,幾百盒的藥價(jià)值10多萬元,把一輛小三輪車裝的滿滿當(dāng)當(dāng),離開醫(yī)院。
這樣的情節(jié)出現(xiàn)在,2020年12月18日晚6點(diǎn)左右,一篇名為《我們的醫(yī)?;鸨蝗送底吡恕返呐e報(bào)帖中。
舉報(bào)者,是廊坊市中醫(yī)醫(yī)院(下稱“廊坊中醫(yī)院”)特病門診的兩位醫(yī)生。這一舉報(bào)帖發(fā)布在網(wǎng)上,直指三甲醫(yī)院廊坊中醫(yī)院存在“騙保7人團(tuán)伙”和“大處方”。
接到舉報(bào)的廊坊市相關(guān)部門在深入調(diào)查后,發(fā)現(xiàn)這個(gè)套?!皥F(tuán)伙”實(shí)涉12人,大多患有嚴(yán)重疾病,其中2人已經(jīng)去世,但仍在開藥。目前,涉嫌犯罪的5人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。
而另一位經(jīng)常來醫(yī)院開“大處方”的姜姓離休干部,被查出不對(duì)癥的違規(guī)購藥達(dá)21萬余元,已全部追繳。
正值國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理“回頭看”期間,這使廊坊的舉報(bào),迅速引起圍觀,有20多萬網(wǎng)友點(diǎn)贊。
二位舉報(bào)者,從2020年2月起,不斷向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)舉報(bào)院內(nèi)存在騙取醫(yī)?;瓞F(xiàn)象,且稱分管醫(yī)保業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)邢穎濤與騙保患者“有關(guān)系”。
“舉報(bào)信中的部分內(nèi)容不屬實(shí)。具體情況還在調(diào)查?!崩确恢嗅t(yī)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人周玉剛回應(yīng)《財(cái)經(jīng)》記者稱。
醫(yī)院內(nèi)部的初步調(diào)查結(jié)果是,舉報(bào)信中提及的鮑某是尿毒癥患者,副院長(zhǎng)邢穎濤和他沒有關(guān)系;也沒有一個(gè)人拿著七張醫(yī)??敲纯鋸垼皇桥紶?,鮑某會(huì)拿著親屬的醫(yī)保卡來,醫(yī)院信息系統(tǒng)中有三人姓鮑,幾人經(jīng)常一起來開藥;處方初步看也沒有問題,都是尿毒癥患者需要的。
這一調(diào)查結(jié)論,兩位舉報(bào)者不認(rèn)可。
期間,在2020年11月6日,廊坊中醫(yī)院暫停了兩位舉報(bào)醫(yī)生的處方權(quán)。《財(cái)經(jīng)》記者獲得的一份廊坊市衛(wèi)健委文件顯示,在11月初抽查中發(fā)現(xiàn)上述兩名醫(yī)生存在違規(guī)行為,由廊坊中醫(yī)院暫停其處方權(quán)。
廊坊中醫(yī)院的理由是,上級(jí)監(jiān)管部門來院檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)其所開處方,超說明書、超時(shí)、超劑量、超適應(yīng)癥用藥。具體有,一個(gè)蟾酥粉處方為大處方,另一個(gè)為女性患者開具治療前列腺的藥物,且對(duì)同一患者開具多種癌癥腫瘤藥物。并有8張二人開具的處方被指出,“無特殊情況處方用量超過7日用量,需延長(zhǎng)處方未注明理由?!?/p>
兩位舉報(bào)者在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)認(rèn)為,自己的處方?jīng)]有問題,受到處分另有原因,是因?yàn)榕e報(bào)。二人稱,此前曾被騙保者威脅用“三輪車撞人”。
《財(cái)經(jīng)》記者致電副院長(zhǎng)邢穎濤進(jìn)行求證,其回復(fù)“所有問題請(qǐng)聯(lián)系周(玉剛)科長(zhǎng)”。
隨后,二人向當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委反映情況。衛(wèi)健委中醫(yī)科調(diào)查結(jié)果是,廊坊市中醫(yī)醫(yī)院開具的蟾酥粉處方,均用于腫瘤慢性病患者,且最大用量為30天,不存在超量開具蟾酥粉的情況。
兩人決定將舉報(bào)信直接發(fā)布到網(wǎng)絡(luò),不到24小時(shí),2020年12月19日下午,廊坊市醫(yī)保局、衛(wèi)健局、紀(jì)檢等聯(lián)合組成的調(diào)查組,進(jìn)駐廊坊中醫(yī)院。
2020年12月21日,兩位舉報(bào)者接到醫(yī)院通知,恢復(fù)其處方權(quán),《財(cái)經(jīng)》記者了解到,二人已經(jīng)回到醫(yī)院出診。
兩天后,兩位舉報(bào)者接受了調(diào)查組面訪,“調(diào)查組的人不斷問我,是否知道一位丁姓患者已經(jīng)去世,此人正是‘七人團(tuán)伙中的一位,還問我此前為什么給已經(jīng)去世的人開藥,我說我不知情,去世的人怎么還會(huì)有特病患者專用的醫(yī)????”
2021年1月7日,調(diào)查結(jié)果公布,套保“團(tuán)伙”實(shí)涉12人。目前,涉嫌犯罪的5人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。
涉嫌騙保行為已完成階段調(diào)查。但兩位舉報(bào)者和醫(yī)院的糾葛,還涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的糾紛,截至《財(cái)經(jīng)》記者發(fā)稿,廊坊市紀(jì)委已成立專案組。
事實(shí)上,有些騙保行為很隱蔽,既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店欺詐騙保,也有參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與,固定證據(jù)較為困難。圖/IC
“他那天把藥裝滿了三輪車,上車后回頭看了一眼醫(yī)院,那個(gè)表情我忘不了,就是農(nóng)民豐收的表情。”一位舉報(bào)者告訴《財(cái)經(jīng)》記者,鮑某是從特病門診開出的藥,因?yàn)楹闷骢U某為什么開這么多藥,他曾專門跟其到醫(yī)院門口。
醫(yī)院設(shè)立特病門診,是給大病、慢病患者提供的一項(xiàng)便利,特病患者可以在門診開藥、治療,按照住院比例報(bào)銷。
按廊坊市醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn),特病患者在門診看病,每年醫(yī)保報(bào)銷起付線500元。其中,大病的報(bào)銷比例最高,如尿毒癥報(bào)銷比例為85%,最高可報(bào)銷15萬元;血友病、惡性血液病等報(bào)銷比例75%,最高可報(bào)10萬元。
為方便患者開藥,特病患者門診開藥審核流程近年來一直在簡(jiǎn)化,在門診成立特病科也是舉措之一。2019年9月成立的廊坊中醫(yī)院特病門診見效明顯,“每天有100多個(gè)號(hào)”,即便在周末其他內(nèi)科診室少有患者的時(shí)候,特病門診外也在排隊(duì)。
兩位舉報(bào)者是2019年退休被返聘到特病門診,發(fā)現(xiàn)鮑某開藥異常是2020年2月,此時(shí)新冠疫情防控嚴(yán)格,為減少患者去醫(yī)院,也不耽誤其用藥,國家醫(yī)保局在2月2日發(fā)文支持“長(zhǎng)處方”,醫(yī)生一次可以開出三個(gè)月的用藥量。此前,慢病處方周期最長(zhǎng)一個(gè)月。
廊坊市從2020年2月5日開始執(zhí)行新規(guī)。“鮑某來了都是要求按照最大量開藥,每個(gè)月拿好幾個(gè)人的醫(yī)??▉?,開一樣的藥,有幾個(gè)人的卡是固定的,有幾個(gè)人的卡是偶爾出現(xiàn),比較常見的有7個(gè)人?!币晃慌e報(bào)者向《財(cái)經(jīng)》記者提供的鮑某掛號(hào)記錄中,在不到四個(gè)月的時(shí)間里(2019年11月4日-2020年2月13日),鮑某6次掛號(hào)特病門診。
其中,2月7日的處方中,鮑某在特病門診分別開了30盒開同、30盒羅蓋全,用藥天數(shù)35天。不過,另一張?zhí)幏斤@示,2月13日,鮑某再次來到特病門診開藥,開同、羅蓋全又各開了30盒。
一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析,這些藥都是腎功能衰竭患者用藥。如果是平時(shí),20盒都很難開出來,但是疫情期間可能開到三個(gè)月或者更長(zhǎng)的用量,單看一張?zhí)幏绞菦]有問題的。但是如果患者每個(gè)月都開這么多藥,確實(shí)有問題。
在舉報(bào)人提供的另一份證據(jù)中,4月1日到特病門診掛號(hào)的一份開藥結(jié)算單,有5筆開藥總金額均為9357.12元,另5筆開藥金額均為2927.25元,其中有兩位鮑姓患者。
“我也遇到過患者主動(dòng)要求多開藥的情況,有時(shí)已經(jīng)給他開了一個(gè)月的藥,過了半個(gè)月他說吃完了、藥丟了、沒保存好,各種理由,一兩次可以,如果連續(xù)三個(gè)月我就堅(jiān)決不會(huì)再給他開藥了,也是懷疑他涉嫌騙保?!鄙鲜鋈漆t(yī)生說。
舉報(bào)人還提供了一個(gè)10月23日的處方,與上述4月特病門診開藥結(jié)算單中的5人同名,其中,有兩人開具30盒開同、36盒羅蓋全和50盒百令膠囊。另外三人開具20盒開同、36盒羅蓋全以及50盒百令膠囊,用藥周期在三到四個(gè)月。
看過舉報(bào)人提供的處方后,一位三甲醫(yī)院血透醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析,如果按他平時(shí)的用藥習(xí)慣,30盒開同可以用七八個(gè)月。正常情況下醫(yī)生絕無可能以這樣的量去開藥,不是醫(yī)生的問題,是后面有黑色產(chǎn)業(yè)鏈,多開藥,然后拿去私下賣掉,以此騙保、賺錢。大多數(shù)情況是患者自己要求開這么多,醫(yī)生都是被動(dòng)開處方,也不排除相互勾結(jié)。
據(jù)舉報(bào)人稱,鮑某是廊坊市中醫(yī)醫(yī)院的老患者,以前20多天來一次,最多能開一個(gè)月的藥,疫情之后就越開越多。就此,《財(cái)經(jīng)》記者向廊坊中醫(yī)院兩位腎病科門診醫(yī)生求證,均表示不了解情況。
“我曾問過鮑某開這么多藥干嘛,他說換點(diǎn)錢花?!币晃慌e報(bào)者說。
據(jù)兩位舉報(bào)者稱,曾先后跟同科室醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科主任、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)反映過情況,但都沒有結(jié)果。
此外,特病門診的多張“大處方”也在舉報(bào)中被提及。一位舉報(bào)者向《財(cái)經(jīng)》記者出示了處方,并分析,離休干部藥品醫(yī)保全額報(bào)銷,且沒有上限,有一位離休干部的家屬常來開藥,在6月17日給開了增強(qiáng)免疫力的日達(dá)仙20支,500元一支,用20天。僅僅隔了兩天,在6月19日又開了20支,用10天,從每天一支改為每天兩支。加上其他的藥,僅這兩次,就開藥價(jià)值4萬多元。
舉報(bào)信在2020年12月18日上網(wǎng)后一個(gè)多小時(shí),一位廊坊中醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人就收到省級(jí)輿情監(jiān)測(cè)部門的信息,“我是全院第一個(gè)知道的。向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí),領(lǐng)導(dǎo)只是回復(fù)‘行了,知道了?!?/p>
第二天上午,廊坊中醫(yī)院針對(duì)舉報(bào)內(nèi)容緊急開會(huì),院內(nèi)成立兩個(gè)調(diào)查組,醫(yī)務(wù)科牽頭調(diào)查醫(yī)療業(yè)務(wù),紀(jì)檢部門調(diào)查是否存在違紀(jì)行為,并公開發(fā)文“醫(yī)院已經(jīng)在調(diào)查處理”。
“上午的會(huì)院領(lǐng)導(dǎo)都在,當(dāng)場(chǎng)就核實(shí),邢穎濤副院長(zhǎng)跟舉報(bào)信提及的患者沒有關(guān)系。醫(yī)院目前還在進(jìn)一步核實(shí)究竟開了多少藥,用藥量是不是符合醫(yī)保規(guī)定,有沒有超過三個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)。帖子上雖然說了好幾種藥,但是這幾種藥不一定都開給同一個(gè)病人了?!敝苡駝傉f。
有關(guān)兩位醫(yī)生處方權(quán)被暫停一事,周玉剛解釋,“醫(yī)院是按照市里的要求暫停處方權(quán)的,市里下來檢查發(fā)現(xiàn)了他們二人的處方有問題?!?/p>
市檢查行動(dòng)發(fā)生在一個(gè)月前。2020年11月6日,廊坊市多部門聯(lián)合組織的醫(yī)保醫(yī)療專項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)抽查,檢查組成員包括紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、醫(yī)保等。
廊坊中醫(yī)院是被抽查的單位之一,抽檢結(jié)束后,檢查組立即向醫(yī)院管理層反饋問題,并要求醫(yī)院進(jìn)一步核實(shí)。
除了特病門診處方問題外,抽檢中暴露出的問題并不少。據(jù)舉報(bào)人給《財(cái)經(jīng)》記者提供的11月6日廊坊中醫(yī)院院方會(huì)議記錄顯示,在此次抽查中,醫(yī)保專家查出三項(xiàng)問題,衛(wèi)健發(fā)現(xiàn)九項(xiàng)問題。
衛(wèi)健部門在查病歷時(shí),發(fā)現(xiàn)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療行為,在使用中藥時(shí)虛構(gòu)理由用藥,西醫(yī)開具中藥,個(gè)別病例存在少收檢查費(fèi)和多收費(fèi)。
其中,對(duì)于住院患者床位費(fèi)與實(shí)際住院天數(shù)不符這一項(xiàng),醫(yī)院在整改方案中解釋,經(jīng)調(diào)查,引發(fā)此項(xiàng)問題的原因有兩種,一是人為原因,患者出院時(shí)未仔細(xì)核對(duì)賬目;二是系統(tǒng)不穩(wěn)定,造成自動(dòng)過費(fèi)。
暫停兩位特病門診醫(yī)生處方權(quán)的措施,也出現(xiàn)在這份整改方案中?!搬t(yī)院同事告訴我,檢查中有6名醫(yī)生處方被發(fā)現(xiàn)有問題,只有我們兩人被停處方權(quán)?!迸e報(bào)人強(qiáng)調(diào),不是因?yàn)楸煌A颂幏綑?quán)才舉報(bào)的,從2月份開始在院內(nèi)舉報(bào),現(xiàn)在被停了處方權(quán),又到醫(yī)保、衛(wèi)健委反映,都沒有結(jié)果,也沒有恢復(fù)處方權(quán),才面向公眾的。
2020年12月20日,舉報(bào)帖子被刪除,兩位舉報(bào)者均不知。
廊坊市醫(yī)保局得到消息已是2020年12月18日23點(diǎn)36分,局長(zhǎng)張寶東當(dāng)即安排,第二天上午取消市、縣兩級(jí)醫(yī)保人員的休息日,召回已經(jīng)到外地探親的工作人員,對(duì)所有門診特病患者醫(yī)?;鹗褂们闆r進(jìn)行全面排查。
市醫(yī)保局派出三人,隨聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐廊坊中醫(yī)院,進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核查。一位廊坊市醫(yī)保工作人員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言,“(患者如果)吃一部分賣一部分,這東西不好定。比如一個(gè)人說每天吃兩碗飯,實(shí)際上吃一碗賣一碗,等你去看的時(shí)候,他就是吃兩碗。”
醫(yī)保部門可以通過醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)監(jiān)控患者取藥的數(shù)據(jù),但“舉報(bào)內(nèi)容涉及到一個(gè)問題,患者開這個(gè)藥,到底是我吃了還是我賣了,我們得篩數(shù)據(jù)再核實(shí)”。廊坊市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者,“我們一定會(huì)按規(guī)章制度辦事,如果涉及到違法違紀(jì),會(huì)移交給相關(guān)部門,如果涉及到基金流失,我們一定追究責(zé)任?!?/p>
對(duì)于用醫(yī)保卡他人代開藥,確實(shí)存在特事特辦的情況,比如一些重癥、癱瘓?jiān)诖驳幕颊?,可以由家屬代為開藥。
“任何一個(gè)政策它都要兼顧原則和人情。”廊坊市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
廊坊市醫(yī)保局對(duì)全市門特癌癥病人用藥情況進(jìn)行了數(shù)據(jù)篩查,發(fā)現(xiàn)部分癌癥患者購藥與門診特病申報(bào)病種治療所需用藥不符,比如甲狀腺癌患者購買治療前列腺癌和乳腺癌的藥品“戈舍瑞林”,前列腺癌患者購買治療乳腺癌藥品“來曲唑”。對(duì)此,醫(yī)保部門已決定再成立專案組進(jìn)行調(diào)查處理。
自2020年8月起,廊坊市醫(yī)保累計(jì)收回違規(guī)資金526萬元。
近日,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人公開表示,在全國范圍內(nèi)部署開展欺詐騙保行為集中專項(xiàng)整治工作,嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為,維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。
事實(shí)上,有些騙保行為很隱蔽,既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店欺詐騙保,也有參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與,固定證據(jù)較為困難。
“門診慢、特病套保更為隱蔽,比虛假住院的查處難度更大,其實(shí)門診騙保案件數(shù)量并不少,只不過個(gè)案金額規(guī)模都相對(duì)較小,而醫(yī)保公開的典型案例以大額為主。”一位地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。