劉羽，張娟，陳敏，梁金玉，李珍，楊瓊

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 贛州 341000）

剖宮產(chǎn)是難產(chǎn)患者中最常見(jiàn)的終止妊娠方式，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015 年我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)47%[1]。隨著2015 年10 月我國(guó)全面二孩政策的放開(kāi)，瘢痕子宮產(chǎn)婦也逐漸增多，妊娠28周后前置胎盤(pán)是妊娠晚期較嚴(yán)重的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等胎盤(pán)疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為9.00%左右，國(guó)外報(bào)道為0.63%～2.00%。蔣學(xué)鳳等[2]報(bào)道有剖宮產(chǎn)史者，前置胎盤(pán)的發(fā)生率會(huì)增加5 倍，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生植入性胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史孕婦的35倍，而前置胎盤(pán)患者手術(shù)時(shí)有大出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)常采取仰臥位，該體位不能及時(shí)觀察陰道的出血量，而采用改良截石位，在手術(shù)時(shí)能及時(shí)準(zhǔn)確的觀察陰道出血量，既不影響手術(shù)操作，還能在大出血時(shí)快速經(jīng)陰道進(jìn)行處理，必要時(shí)還可進(jìn)行陰腹聯(lián)合操作手術(shù)，術(shù)中無(wú)須更換體位，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月本院收治的72 例前置胎盤(pán)患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)體位不同分為兩組，每組36 例。對(duì)照組年齡23～43 歲，平均（31.8±2.8）歲；體質(zhì)量52～67 kg，平均（62.5±4.3）kg；孕期34～39 周，平均（37±1.3）周；完全型前置胎盤(pán)12例，部分型15例，邊緣型9例；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦29例（其中瘢痕子宮15例）。研究組年齡24～45 歲，平均（32±2.6）歲；體質(zhì)量50～67 kg，平均（61.7±4.8）kg；孕期34～39 周，平均（37.2±1.2）周；其中完全型前置胎盤(pán)12 例，部分型16 例，邊緣型8 例；初產(chǎn)婦7 例，經(jīng)產(chǎn)婦29 例（其中瘢痕子宮14 例）。兩組BMI、疾病分型、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷確診為前置胎盤(pán)；符合手術(shù)指征；接受手術(shù)治療；患者及家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已胎盤(pán)早剝出血者；合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；認(rèn)知功能障礙者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；無(wú)法配合完成研究者。

1.3 方法 兩組均給予兩管通暢靜脈輸液通路，留置導(dǎo)尿管，患者腰硬聯(lián)合麻醉后由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同擺放體位。對(duì)照組予以仰臥位，雙上肢外展＜90°置于托手板上，掌面向上遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)略高于近端關(guān)節(jié)約束帶固定，膝關(guān)節(jié)下墊軟墊約束帶固定，常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)時(shí)主刀站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè)，當(dāng)術(shù)中出血較多時(shí)需要二助站在主刀右側(cè)。

研究組予以改良截石位：①患者仰臥，將患者臀部平手術(shù)床背板下緣，在近髖關(guān)節(jié)平面放置截石位腿架，調(diào)整腿架高度與斜面長(zhǎng)度，腿架托小腿并墊軟墊保護(hù)，避免損傷腘窩血管及腓總神經(jīng)，再次調(diào)整腿架高度使膝關(guān)節(jié)以上與腹部呈近水平位，小腿呈水平位或肢端稍高，雙腿分開(kāi)＜90°，檢查確認(rèn)患者腿部肌肉松弛無(wú)牽拉，約束帶固定不宜過(guò)緊，去掉手術(shù)床腿板。②患者雙上肢掌心朝向身體兩側(cè)肘部微曲用床單包裹平塞于床墊下固定。③腹部會(huì)陰部均消毒并鋪無(wú)菌巾形成腹會(huì)陰聯(lián)合大無(wú)菌區(qū)，鋪巾后在會(huì)陰部粘貼腦科貼膜以收集陰道流出的血液。手術(shù)時(shí)主刀站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè)，當(dāng)術(shù)中出血較多時(shí)，二助需站在患者兩腿之間。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較（）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)36 36術(shù)中輸血量（mL）105.4±18.3 125.0±35.5 2.944 0.004手術(shù)時(shí)間（min）63.4±12.3 70.6±14.1 2.309 0.024術(shù)中出血量（mL）245.5±43.5 272.5±46.2 2.553 0.013

2.2 兩組術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥比較 兩組均未出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷及皮膚壓瘡等術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)截石位小腿處于下垂位，改變了血流方向，且在腘窩處托腿板支托與患者大腿關(guān)節(jié)相互壓迫血管，加重小腿血液回流障礙，同時(shí)，局部血管內(nèi)壓力持續(xù)升高，易損傷血管內(nèi)膜，這也是形成深靜脈血栓的主要因素[4-5]。改良體位則將腿架托小腿，小腿由下垂變?yōu)樯愿呶换蛩轿?，不僅避免了對(duì)腘窩的直接壓迫，降低了血管內(nèi)壓力，且改善了小腿靜脈血液流回流，從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血栓形成，也降低了小腿筋膜腔高壓綜合征的發(fā)生。腓總神經(jīng)行至腘窩處時(shí)缺少皮下組織，長(zhǎng)時(shí)受壓易引起腓總神經(jīng)損傷，而傳統(tǒng)的截石位托腿架易壓迫此處，通過(guò)改良截石位，可避免此類情況[6-7]。研究組未顯示這一方面的明顯優(yōu)勢(shì)，原因可能為樣本量較少所致。改良截石位能直觀的觀察陰道流血量，避免傳統(tǒng)仰臥位無(wú)法觀察陰道流血量的不足，能更好協(xié)助術(shù)者判斷出血情況，并及時(shí)采取相應(yīng)止血措施。對(duì)出血量較大者也可及時(shí)予以輸血，保證患者安全。改良截石位還避免了因術(shù)中觀察出血情況而更換體位的情況，有效的節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)時(shí)采取改良截石位能及時(shí)準(zhǔn)確的觀察陰道出血量，便于術(shù)者及時(shí)采取措施控制出血，避免術(shù)中體位變換，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。